Gewichtsverlustchirurgie Nutzen und Risiken abwägen

Bei passender Indikation kann der Nutzen metabolisch-bariatrischer Chirurgie die unmittelbaren Operationsrisiken überwiegen, weil schwere Adipositas selbst Herz, Stoffwechsel und Lebensdauer belastet. Pauschal gilt das nicht. Verfahren, Begleiterkrankungen und die Bereitschaft zur lebenslangen Nachsorge entscheiden, ob die Rechnung aufgeht.

Die US-Seuchenschutzbehörde CDC berichtete im September 2024, dass 2023 in 23 Bundesstaaten mindestens 35 Prozent der Erwachsenen Adipositas hatten; vor 2013 lag kein Staat auf diesem Niveau. Parallel haben chirurgische Fachgesellschaften die Schwellen für einen Eingriff gesenkt, und der Schlauchmagen hat den Magenbypass als häufigste Operation abgelöst. GLP-1-Arzneimittel stehen als weitere Option bereit. Wer noch die Faustregel „erst ab Body-Mass-Index 40“ im Kopf hat, braucht eine aktuelle Abwägung statt einer Werbebotschaft.

Für wen kommt die Operation infrage?

Metabolisch-bariatrische Chirurgie kommt für Erwachsene infrage, bei denen Adipositas als chronische Krankheit behandelt werden soll und nichtchirurgische Maßnahmen nicht ausreichen oder der Stoffwechsel bereits schwer mitbetroffen ist. Die gemeinsame Stellungnahme von ASMBS und IFSO aus dem Jahr 2022 hat die alten NIH-Kriterien von 1991 abgelöst. Empfohlen wird der Eingriff bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 35 kg/m² oder mehr, unabhängig davon, ob Begleiterkrankungen schon sichtbar sind.

Bei Typ-2-Diabetes empfehlen dieselben Gesellschaften die Operation bereits ab BMI 30 kg/m². Für Menschen mit metabolischer Erkrankung und BMI 30 bis 34,9 kg/m² soll sie erwogen werden, wenn Ernährung, Bewegung und Arzneimittel keinen haltbaren Gewichtsverlust oder keine Besserung der Begleiterkrankungen bringen. In asiatischen Populationen liegt die klinische Adipositas oft schon bei BMI über 25; ein Angebot der Chirurgie wird dort ab etwa 27,5 diskutiert. Eine starre obere Altersgrenze nennen ASMBS und IFSO nicht; entscheidend sind Gebrechlichkeit, Begleiterkrankungen und das Risiko der Narkose.

Das britische NICE bleibt in der Leitlinie NG246 enger. Eine Überweisung zur umfassenden Bewertung soll Erwachsenen mit BMI 40 oder mehr angeboten werden, oder mit BMI 35 bis 39,9 plus einer Erkrankung, die durch Gewichtsverlust besser werden kann, etwa Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe, Bluthochdruck oder Fettleber. Für Herkunft aus Südasien, China, dem Nahen Osten oder mit schwarzafrikanischem Hintergrund senkt NICE die Schwellen um 2,5 BMI-Punkte. Eine beschleunigte Prüfung soll bei kürzer zurückliegendem Typ-2-Diabetes (Diagnose innerhalb von zehn Jahren) ab BMI 35 erfolgen; ab BMI 30 kann sie erwogen werden.

Die American Diabetes Association nennt in den Standards of Care 2026 metabolische Chirurgie als Option bei Typ-2-Diabetes und BMI ab 30 (bei asiatisch-amerikanischen Personen ab 27,5), sofern jemand operabel ist. Patientenlexika wie Mayo Clinic und NIDDK listen weiterhin oft BMI 40 oder 35 plus schwere Begleiterkrankung und erwähnen BMI 30 bis 34 nur „in manchen Fällen“. Der Widerspruch ist kein Rechenfehler, sondern ein Generationenwechsel der Leitlinien. Wer 2018 „erst bei extremer Adipositas“ hörte, trifft 2022 und später auf niedrigere chirurgische Schwellen, während Hausarztseiten langsamer nachziehen. Ohne multidisziplinäre Bewertung, inklusive Ernährung und psychischer Belastung, bleibt keine Zahl allein eine Operationsfreigabe.

Welche Verfahren sind heute üblich?

Heute stehen vor allem Schlauchmagen und Roux-en-Y-Magenbypass im Vordergrund; das verstellbare Magenband ist in den USA praktisch verschwunden. Laut Schätzung der ASMBS wurden 2023 rund 270 089 Eingriffe gezählt, darunter 157 254 Schlauchmagenoperationen, 63 132 Magenbypässe und nur 773 Bänder. Revisionen lagen bei 32 267 Fällen. Die alte Rangfolge mit dem Bypass als weltweit häufigster Operation gilt damit nicht mehr.

Beim Schlauchmagen entfernt die Chirurgin oder der Chirurg etwa 80 Prozent des Magens und belässt eine schmale, bananenförmige Röhre. Der Magen fasst weniger, und die Produktion des Hungerhormons Ghrelin kann sinken. Der Dünndarm bleibt unangetastet, der Eingriff ist kürzer, lässt sich aber nicht rückgängig machen. Reflux und Sodbrennen können neu auftreten oder sich verstärken, schreibt die ASMBS.

Der Roux-en-Y-Magenbypass formt eine kleine Magentasche, etwa ei- oder walnussgroß, und verbindet sie mit einem mittleren Dünndarmabschnitt. Nahrung umgeht den Restmagen und den oberen Dünndarm. Hunger und Sättigung ändern sich hormonell oft schon, bevor viel Gewicht fällt; Reflux bessert sich häufig. Nachteile sind komplexere Nahtverbindungen, höheres Risiko für Vitaminmangel, Geschwüre bei Nikotin oder bestimmten Schmerzmitteln und Dumping nach süßen Mahlzeiten.

Die Tabelle folgt den Patienteninformationen von ASMBS (Stand 2021) und NIDDK (Stand 2020). Seltenere Optionen wie biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch oder SADI-S umgehen mehr Dünndarm und können Diabetes besonders kräftig bessern, bergen aber mehr Mangelernährung. Fast alle Eingriffe laufen laparoskopisch oder robotisch. Offen operiert wird vor allem nach Voroperationen oder bei sehr komplexer Anatomie.

Wie viel Gewicht kann man realistisch verlieren?

Viele Patientinnen und Patienten verlieren in den ersten ein bis zwei Jahren einen großen Teil ihres Überschussgewichts; die Mayo Clinic spricht davon, dass die Hälfte des überschüssigen Gewichts oder mehr innerhalb von zwei Jahren erreichbar sein kann. Das NIDDK zitiert eine Vergleichsstudie, in der nach einem Jahr je nach Verfahren zwischen etwa 17 und 39 Kilogramm abfielen, im Original 38 bis 87 Pfund. Der Bypass lag im Mittel höher als Schlauchmagen und Band, hatte aber im ersten Monat mehr Komplikationen.

Die Cleveland Clinic beschreibt raschen Verlust oft zwischen Monat 12 und 15 und das niedrigste Gewicht häufig zwischen Jahr eins und drei. Danach stagnieren viele oder holen einen Teil zurück; in ihrer Darstellung bleibt die Wiederzunahme meist unter einem Viertel des verlorenen Gewichts. Als Erfolg definieren dort viele Teams, wenn mindestens die Hälfte des überschüssigen Gewichts dauerhaft fehlt. Nach dieser Messlatte liege die Erfolgsquote über 90 Prozent. Das ist eine klinische Konvention, kein Versprechen für die einzelne Person.

Die American Diabetes Association hält fest, dass metabolische Chirurgie im Mittel mehr als 20 Prozent des Körpergewichts nehmen kann. Haltbar bleibt das nur, wenn Essen, Bewegung und Nachsorgetermine mitziehen. Die Operation ändert Magenvolumen und Hormone, ersetzt aber keine Kalorienbilanz. Wer nach Monaten wieder große Portionen, stark zuckerhaltige Getränke oder dauerndes Naschen wählt, kann trotz technisch gelungener Naht wieder zunehmen. Umgekehrt täuscht ein Plateau nach einem Jahr nicht automatisch ein Versagen vor. Der Körper passt den Verbrauch an, und der absolute Kilogrammverlust flacht ab, während Stoffwechselwerte weiter besser sein können als vor dem Eingriff.

Was ändert sich bei Diabetes und Herzrisiko?

Bei Typ-2-Diabetes kann metabolische Chirurgie den Blutzucker oft stärker und länger senken als alleinige Lebensstil- und Arzneimittelprogramme, und ein Teil der Patientinnen und Patienten kommt vorübergehend ohne Diabetesmedikamente aus. Die gepoolte Auswertung ARMMS-T2D, 2024 im JAMA veröffentlicht, verfolgte 262 ursprünglich randomisierte Teilnehmende im Median elf Jahre. Nach sieben Jahren fiel der HbA1c in der Chirurgiegruppe um 1,6 Prozentpunkte, in der Medizin-/Lebensstilgruppe um 0,2; die Differenz betrug 1,4 Prozentpunkte und blieb nach zwölf Jahren bei 1,1.

Remission, definiert als HbA1c unter 6,5 Prozent ohne Diabetesarzneimittel, lag nach sieben Jahren bei 18,2 Prozent nach Operation gegen 6,2 Prozent nach medizinischer Therapie, nach zwölf Jahren bei 12,7 gegen 0 Prozent. Weniger blutzuckersenkende Mittel wurden nach Chirurgie gebraucht. Todesfälle und schwere Herzereignisse unterschieden sich in dieser relativ kleinen Kohorte nicht; Anämie, Knochenbrüche und Magen-Darm-Beschwerden waren nach Operation häufiger. Remission heißt nicht Heilung. Werte können später wieder steigen, besonders wenn Gewicht zurückkommt oder die Erkrankung schon lange bestand.

Die ADA-Standards 2026 fassen Kohorten und randomisierte Studien so zusammen, dass metabolische Chirurgie die Blutzuckereinstellung und das kardiovaskuläre Risiko gegenüber nichtchirurgischer Behandlung verbessern kann, Mikrogefäßschäden seltener werden und die Gesamtsterblichkeit in gematchten Beobachtungen sinkt. Auch Fettleber mit Entzündung (MASH) kann histologisch besser werden. Die Mayo Clinic listet zusätzlich Schlafapnoe, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Gelenkbeschwerden und bestimmte Krebserkrankungen als Felder, in denen sich das Risiko nach Gewichtsverlust verringern kann. Keines dieser Ergebnisse ist einem einzelnen Menschen garantiert; der Gewinn hängt von Ausgangs-BMI, Diabetesdauer, Verfahren und Nachsorge ab.

Wie hoch sind die unmittelbaren Operationsrisiken?

Jeder bariatrische Eingriff bleibt eine große Bauchoperation unter Vollnarkose und kann bluten, infizieren, Thrombosen auslösen oder eine Naht undicht werden lassen. Die Mayo Clinic nennt als frühe Risiken starke Blutung, Infektion, Narkosereaktion, Blutgerinnsel, Lungenprobleme, Leckagen im Verdauungstrakt und selten den Tod. Das NIDDK ergänzt Durchfall und Gerinnsel, die in Lunge oder Herz wandern können. Laparoskopie senkt Schmerzen und Narben, schafft aber keine Nullinie.

Die Stellungnahme von ASMBS und IFSO 2022 spricht von belegter Sicherheit und Wirksamkeit in der Langzeitbeobachtung. Das bleibt eine Leitlinienaussage, keine individuelle Prognose. Das NIDDK bleibt nüchterner und nennt operationsbedingte Probleme, die selten zum Tod führen. ARMMS-T2D fand über viele Jahre vier Todesfälle, je zwei in beiden Armen, bei 262 Personen. ASMBS und IFSO fassen Langzeitstudien so, dass metabolische Chirurgie die Sterblichkeit gegenüber nichtoperativer Behandlung senken kann; Beobachtungen mischen dabei Auswahl und Nachsorge.

Vorbereitung senkt einen Teil der Last. Teams verlangen oft Nikotinverzicht, Voruntersuchungen, eine eiweißbetonte Schonkost zur Verkleinerung der Leber und eine Einschätzung, ob Essen und Psyche den Alltag nach der OP tragen. Wer unkontrolliert trinkt, Gerinnselneigung hat oder eine schwere Herzkrankheit mitbringt, braucht eine ehrlichere Risikorechnung als jemand mit isoliert hohem BMI. Der Eingriff ist kein Notfallknopf gegen Stigma, sondern eine kalkulierte Therapie mit messbarer Komplikationsquote.

Welche Spätfolgen und Nährstoffmängel drohen?

Später drohen vor allem Dumping, Engstellen, Hernien, Gallensteine, Unterzucker, Mangelernährung und die Notwendigkeit einer Revisionsoperation. Das NIDDK berichtet, dass Nachuntersuchungen, erneute Eingriffe und Klinikaufenthalte innerhalb von fünf Jahren relativ häufig sind und etwa ein Drittel der Operierten betreffen; nach Bypass öfter als nach Schlauchmagen. Gallensteine können bei raschem Verlust auftreten; manche Teams geben für etwa sechs Monate ein vorbeugendes Arzneimittel. Engstellen an der neuen Verbindung machen festes Essen schwer und werden oft endoskopisch geweitet. Narbenbrüche brauchen gelegentlich eine eigene Operation.

Dumping entsteht, wenn Speisebrei zu schnell in den Dünndarm rutscht. Früh, zehn bis dreißig Minuten nach dem Essen, folgen Krämpfe, Durchfall, Hitzegefühl, Schwindel und Herzrasen. Spät, ein bis drei Stunden danach, treibt ein Insulinüberschuss den Zucker nach unten, mit Schwitzen, Schwäche und Zittern. Die Mayo Clinic sieht das besonders nach Magenbypass und Schlauchmagen. Gegenmittel sind kleine Mahlzeiten, weniger Haushaltszucker, Flüssigkeit nicht zum Essen. Reicht das nicht oder bricht das Gewicht ein, gehört das in die Sprechstunde, nicht in Forenrezepte.

Vitamine und Mineralstoffe müssen nach Bypass und Duodenal Switch lebenslang ersetzt werden, nach Schlauchmagen häufig ebenfalls. Eisen, Vitamin B12, Folat, Vitamin D, Kalzium und Thiamin stehen vorn. Unbehandelt drohen Blutarmut und Knochenschwund. Das NIDDK weist darauf hin, dass Bypass die Alkoholaufnahme verändern und alkoholbezogene Probleme häufen kann. Geschwüre an der Anastomose hängen mit Rauchen und bestimmten entzündungshemmenden Schmerzmitteln zusammen; ASMBS rät, beides zu meiden. Wer Tabletten „wenn ich dran denke“ nimmt, verschenkt einen großen Teil des Sicherheitsgewinns der modernen Chirurgie.

Schwangerschaft nach bariatrischem Eingriff

Nach einer bariatrischen Operation sinken oft Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck, Präeklampsie und Makrosomie im Vergleich zu Schwangerschaften bei ähnlich hohem Ausgangs-BMI ohne Eingriff; zugleich steigen Risiken für zu kleines Kind, unzureichende Gewichtszunahme der Mutter und Mikronährstoffmangel. Ein narratives Review im Journal of Clinical Medicine (2023) rät deshalb, die Zeugung um zwölf bis achtzehn Monate zu verschieben, bis das Gewicht stabiler ist und Lücken im Labor geschlossen sind. Vor der Empfängnis gehören Eisen, Folat, B12, Vitamin D und Thiamin auf den Tisch, nicht erst im Mutterpass.

Der orale Glukosetoleranztest in der Schwangerschaft ist nach Bypass und oft auch nach Schlauchmagen ungünstig, weil Dumping und reaktive Unterzucker den Test verfälschen und belasten können. Alternativen sind HbA1c früh in der Schwangerschaft und mehrtägige Blutzuckerselbstmessung um die 24. bis 28. Woche, wie geburtshilfliche Übersichten vorschlagen. Standard-Schwangerschaftsvitamine reichen häufig nicht; höhere Eisen- und Folatdosen sowie Thiamin bei Erbrechen sind üblich, immer nach Labor und Fachteam, nicht nach Internetdosen.

Übelkeit, Erbrechen und Dumping können Mangelzustände beschleunigen. Plötzliche starke Bauchschmerzen nach Mahlzeiten können internistische Ursachen haben, aber auch innere Hernien nach Bypass. Das ist ein Grund für eine geburtshilflich-chirurgische Mitbetreuung, nicht für Abwarten bis zur nächsten Vorsorge. Stillen bleibt oft möglich, braucht aber weiterhin Substitution. Wer schwanger werden will, sollte das vor der OP ansprechen. Verfahren mit weniger Malabsorption, etwa Schlauchmagen, können in dieser Lebensphase vorteilhafter sein als ein weiter Dünndarmbypass.

Operation oder GLP-1-Arzneimittel?

GLP-1-Rezeptoragonisten und der duale Wirkstoff Tirzepatid können ohne Schnitt Gewicht und Blutzucker senken, ersetzen in den bisherigen Vergleichen aber nicht den mittleren Verlust nach Schlauchmagen oder Bypass. NICE führt in NG246 Tirzepatid, Semaglutid, Liraglutid und Orlistat als Arzneimitteloptionen neben der Chirurgie; alle sollen mit weniger Kalorien und mehr Bewegung kombiniert werden. Semaglutid und Liraglutid sind in der britischen Logik an spezialisierte Gewichtsprogramme gebunden, oft auf etwa zwei Jahre. Die CDC nennt GLP-1-Arzneimittel ausdrücklich als Behandlungsbaustein neben Verhaltenstherapie.

Die ADA priorisiert 2026 bei Typ-2-Diabetes und Übergewicht Mittel mit klarem Gewichtsverlust, namentlich Semaglutid oder Tirzepatid, und warnt, dass abruptes Absetzen oft zu Wiederzunahme und schlechteren Stoffwechselwerten führt. Ein Teil der Patientinnen und Patienten bricht Injektionen wegen Übelkeit, Kosten oder Lieferengpässen ab. Chirurgie wirkt unabhängig von wöchentlichen Spritzen, verlangt dafür aber den Operationspreis an Komplikationen und Vitaminen. Direkte Langzeitvergleiche gegen die neuesten GLP-1-Mittel sind noch dünn, und Abbruch der Spritzen erschwert einen fairen Vergleich.

Praktisch ist die Wahl selten Entweder-oder. Manche nutzen Arzneimittel vor der OP, um Leberfett und Narkoserisiko zu senken, andere danach, wenn das Gewicht wieder steigt. NICE und ADA raten, Verfahren zu kombinieren, wenn Einzelmaßnahmen nicht tragen. Wer Spritzen gut verträgt, den Zielkorridor hält und keine OP will, muss nicht operiert werden, nur weil der BMI eine Schwelle kreuzt. Wer trotz wirksamer Arznei Schlafapnoe, schlecht einstellbaren Diabetes oder BMI weit über 40 behält, sollte die Chirurgie nicht als „veralteten Plan B“ abtun.

Wann zum Arzt und welche Warnsignale zählen?

Ein Gespräch über bariatrische Chirurgie gehört in die hausärztliche oder stoffwechselmedizinische Sprechstunde, sobald BMI und Begleiterkrankungen die oben genannten Leitlinienfenster erreichen oder nichtchirurgische Versuche wiederholt scheitern. NICE verlangt die Bereitschaft zu langfristiger Nachsorge, einschließlich jährlicher Kontrollen. Die ADA will vor der OP psychische und soziale Lagen prüfen, die den Verlauf stören können, und danach lebenslange Laborkontrollen. Zögern, bis Gelenke, Nieren oder das Herz unumkehrbar geschädigt sind, verschiebt den Nutzen nach hinten.

Nach der Entlassung zählen bestimmte Symptome als Alarm, nicht als „normale OP-Müdigkeit“:

• Zunehmende Bauchschmerzen, Fieber oder Unfähigkeit, Flüssigkeit zu behalten, können auf Leckage, Abszess oder Ileus hinweisen und brauchen sofortige Klinikabklärung.
• Atemnot, Brustschmerz oder ein geschwollenes, schmerzendes Bein können ein Gerinnsel bedeuten; das ist ein Notfall, kein Hausmittelthema.
• Anhaltendes Erbrechen, Schluckunfähigkeit oder rascher Gewichtssturz nach Wochen deuten auf Engstelle, Geschwür oder Mangel und gehören zum Operationsteam.
• Herzrasen, Schweiß und Verwirrtheit nach süßen Mahlzeiten können Dumping oder Unterzucker sein; wiederholte Episoden brauchen Ernährungsanpassung und Labor.
• Schwarzer Stuhl, kaffeesatzartiges Erbrechen oder neu auftretende starke Refluxbeschwerden sollen nicht ausgesessen werden.

Die Mayo Clinic rät, bei unkontrollierbarem Dumping oder großem Gewichtsverlust durch die Beschwerden eine Ernährungsfachkraft hinzuzuziehen. Zwischen den Alarmen bleibt die langweilige Pflicht, Blutbild, Eisen, B12, Vitamin D und Knochenstoffwechsel in den vom Zentrum vorgegebenen Abständen zu kontrollieren. Wer umzieht oder die Nachsorge verliert, trägt ein vermeidbares Risiko, das mit der Nahtqualität wenig zu tun hat.

Fazit

Die Frage, ob Gewichtsverlustchirurgie Nutzen oder Schaden überwiegt, lässt sich 2026 nicht mehr mit den NIH-Schwellen von 1991 beantworten. ASMBS und IFSO raten ab BMI 35 und bei Diabetes schon früher; NICE bleibt bei der Überweisung strenger, öffnet aber beschleunigte Wege für kürzlich diagnostizierten Typ-2-Diabetes. Randomisierte Langzeitdaten wie ARMMS-T2D zeigen haltbar besseren Blutzucker nach Operation, bei mehr Anämie, Frakturen und Magen-Darm-Problemen.

Wer morgen entscheidet, braucht Zahlen und einen Termin, keine Motivationsthese. BMI, Diabetesdauer, Reflux, Kinderwunsch, Alkohol, Bereitschaft zu Labor und Tabletten gehören auf einen Zettel für das Adipositaszentrum. Schlauchmagen und Bypass sind die Arbeitspferde, das Band ist Randnotiz, GLP-1-Arzneimittel sind ernsthafte Alternative oder Ergänzung, kein Ersatz für Nachsorge.

Alarmzeichen nach der OP gehören in die Klinik, nicht in die Wartezeit bis zur nächsten Waage. Zwischen den Polen „nie operieren“ und „Operation als Abkürzung“ liegt die nüchterne Indikation. Schwere Adipositas als Krankheit behandeln, Risiken benennen, und nur gehen, wenn das Team und der Alltag nach der Naht tragen.

Quellen

1. Eisenberg D, Shikora SA et al.: 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2022.
2. National Institute for Health and Care Excellence: Medicines and surgery | Overweight and obesity management. National Institute for Health and Care Excellence, Stand: 2025.
3. Mayo Clinic Staff: Bariatric surgery. Mayo Clinic, 16. Mai 2026.
4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Types of Weight-loss Surgery. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Stand: September 2020.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Weight-loss Surgery Side Effects. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Stand: September 2020.
6. Courcoulas AP, Patti ME et al.: Long-Term Outcomes of Medical Management vs Bariatric Surgery in Type 2 Diabetes. JAMA, 27. Februar 2024.
7. Centers for Disease Control and Prevention: New CDC Data Show Adult Obesity Prevalence Remains High. Centers for Disease Control and Prevention, 12. September 2024.
8. American Diabetes Association Professional Practice Committee: 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes–2026. Diabetes Care, 2026.
9. Cleveland Clinic: Bariatric Surgery. Cleveland Clinic, 17. Dezember 2025.
10. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: Estimate of Bariatric Surgery Numbers, 2011-2023. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Stand: 2023.
11. Mayo Clinic Staff: Dumping syndrome. Mayo Clinic, 20. September 2025.
12. Bretón I, Ballesteros-Pomar MD et al.: Micronutrients in Pregnancy after Bariatric Surgery: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine, 21. August 2023.