ER-positiver Brustkrebs: Behandlung, Dauer, Prognose

ER-positiver Brustkrebs bedeutet, dass die Tumorzellen Östrogenrezeptoren tragen und das Wachstum über Östrogen mitsteuern können. Die American Cancer Society stuft einen invasiven Tumor als hormonrezeptorpositiv ein, sobald die Immunhistochemie mindestens ein Prozent der Zellkerne färbt; bei ein bis zehn Prozent spricht das Labor von ER-low-positiv.

Rund drei von vier Brustkrebsfällen sind hormonrezeptorpositiv, schreibt dieselbe Gesellschaft (Aktualisierung Juli 2026). Das National Cancer Institute nennt etwa 80 Prozent hormonrezeptorpositive Diagnosen. Diese Tumoren wachsen oft langsamer als rezeptornegative Formen, können aber noch nach vielen Jahren zurückkehren. Die Behandlung stützt sich deshalb auf Operation, Bestrahlung je nach Stadium und eine mehrjährige endokrine Therapie, die Östrogen blockiert oder senkt. Chemotherapie und neuere Zielmittel kommen dazu, wenn das Rückfallrisiko hoch bleibt.

Ein Knoten, eine Einziehung der Haut oder blutige Sekretion aus einer Brustwarze gehören nicht in die nächste Mammografie-Warteschlange. Mayo Clinic rät, solche Veränderungen sofort ärztlich klären zu lassen, auch wenn eine aktuelle Aufnahme unauffällig war.

Was bedeutet ER-positiver Brustkrebs?

ER-positiv heißt, dass die Krebszellen Rezeptoren für Östrogen besitzen und dieses Hormon als Wachstumssignal nutzen können. Tragen sie zusätzlich Rezeptoren für Progesteron, spricht man von PR-positiv; beide Befunde zusammen oder einzeln ergeben den Sammelbegriff hormonrezeptorpositiv.

Gesunde Brustzellen brauchen Östrogen und Progesteron, um sich in der Geschlechtsreife und in Schwangerschaften zu teilen. Die Rezeptoren sitzen in den Zellkernen. Bindet das Hormon, startet ein Programm aus Wachstum und Teilung. Entarten die Zellen, bleibt dieser Schalter oft erhalten. Die Therapie zielt genau darauf: weniger Hormon im Körper oder ein blockierter Rezeptor.

HER2 ist ein anderes Eiweiß. Ein Tumor kann ER-positiv und HER2-negativ sein, das ist der häufigste Subtyp. SEER beziffert HR-positiv/HER2-negativ auf rund 70 Prozent der weiblichen Brustkrebsfälle in den Jahren 2019 bis 2023. Seltener sind ER-positiv und HER2-positiv zugleich; dann kommen Mittel gegen HER2 zur endokrinen Therapie hinzu. Fehlen Östrogen- und Progesteronrezeptoren und ist HER2 niedrig, liegt ein triple-negativer Tumor vor. Für ihn greifen Hormonblocker nicht.

Ältere populäre Texte um 2018 mischten oft „zwei von drei hormonpositiv“ mit Stadien-Überlebenszahlen, die alle Subtypen zusammenwarfen. Heute trennen Register und Leitlinien HR-Status, HER2 und Ausbreitung. Das ändert die Prognosezahlen und die Therapiewahl, nicht die Grundidee: ohne nachweisbaren Rezeptor bleibt eine Antiöstrogentherapie wirkungslos.

Welche Symptome und wann zum Arzt?

ER-positiver Brustkrebs erzeugt keine eigenen Warnzeichen; die Klinik gleicht anderen Subtypen. Das häufigste Zeichen bleibt ein neuer Knoten oder eine Verdickung, die sich vom umgebenden Gewebe unterscheidet.

Die American Cancer Society (Juli 2026) und Mayo Clinic listen dieselben Veränderungen, die eine zeitnahe Untersuchung rechtfertigen:

• Ein harter, unverschieblicher Knoten kann bösartig sein, ebenso ein weicher, runder oder schmerzhafter Herd, weil die Form allein nicht entscheidet.
• Eine Delle, Orangenhaut oder eine plötzliche Formänderung einer Brust verdient dieselbe Abklärung wie ein tastbarer Knoten.
• Eine nach innen gezogene Brustwarze, Schuppen, Rötung oder einseitige Sekretion, besonders mit Blut, gehören in die Sprechstunde, nicht in die Selbstbeobachtung über Monate.
• Geschwollene Lymphknoten in der Achsel oder über dem Schlüsselbein können auftreten, bevor der Primärtumor groß genug zum Tasten ist.

Viele dieser Zeichen entstehen durch gutartige Zysten, hormonelle Schwankungen oder Entzündungen. Das entlastet nicht von der Untersuchung. Mayo Clinic betont, eine frische Mammografie ersetze die Abklärung eines neuen Befunds nicht. Wer Fieber, rasch zunehmende Rötung und eine heiße, geschwollene Brust bemerkt, braucht noch am selben Tag Hilfe, weil ein entzündlicher Brustkrebs oder eine schwere Infektion möglich ist.

Schmerzen allein sind selten das erste Zeichen. Fehlen sie, schließt das Krebs nicht aus. Screening findet viele ER-positive Tumoren, bevor irgendetwas tastbar wird. Gleichzeitig bleiben Selbstwahrnehmung und klinische Untersuchung nötig, weil kein Bild jedes Karzinom trifft.

Wie wird der Rezeptorstatus bestimmt?

Nach der Diagnose prüft die Pathologie Gewebe aus Stanzbiopsie oder Operationspräparat mit Immunhistochemie auf Östrogen- und Progesteronrezeptoren. MedlinePlus beschreibt den Test als Standard, der die Behandlung steuert: ohne Rezeptoren bleiben Hormonblocker wirkungslos.

ASCO und das College of American Pathologists haben 2020 den Schwellenwert von einem Prozent bestätigt und zugleich die Kategorie ER-low-positiv eingeführt. Färben sich ein bis zehn Prozent der Kerne, bleibt der Tumor formal positiv und endokrine Therapie möglich. Die Datenlage zum Nutzen ist dünner, das biologische Verhalten oft näher an rezeptornegativen Tumoren. Das Labor soll Prozentzahl und Färbeintensität angeben, nicht nur „positiv“ oder „negativ“. Unter einem Prozent gilt der Befund als negativ.

NCCN-Texte von 2024, die Gradishar und Kollegen in der Fachzeitschrift zusammenfassen, raten bei ER-low-positiv zu einer individuellen Abwägung: endokrine Therapie diskutieren, zugleich Chemotherapie und andere Adjuvanzien nicht allein wegen des schwachen Rezeptors weglassen. Isoliert PR-positive, ER-negative Fälle sind selten; auch hier kann eine Hormontherapie erwogen werden, die Evidenz bleibt begrenzt.

HER2 wird parallel bestimmt, oft per Immunhistochemie und bei unklarem Ergebnis per Hybridisierung. Zusätzlich können Gentests am Tumorgewebe das Rückfallrisiko schätzen. Staging-Untersuchungen folgen dem klinischen Bild: bei Frühstadien oft Brust und Achsel, bei Symptomen oder hohem Risiko auch Knochen, Leber und Lunge. Der Rezeptorstatus allein legt das Stadium nicht fest.

Welche Hormontherapien gibt es?

Endokrine Therapie senkt Östrogen oder blockiert den Rezeptor und ist der Kern der Systemtherapie bei ER-positivem Krankheitsbild. Mayo Clinic grenzt sie scharf von der Wechseljahres-Hormonersatztherapie ab: hier wird Östrogen nicht ersetzt, sondern entzogen oder am Tumor unwirksam gemacht.

Vier Gruppen beherrschen den Alltag. Selektive Östrogenrezeptormodulatoren, allen voran Tamoxifen, besetzen den Rezeptor in der Brust und können ihn in Knochen oder Gebärmutter teilweise aktivieren. Toremifen bleibt Frauen nach der Menopause mit fortgeschrittener Erkrankung vorbehalten. Selektive Rezeptorabbauer wie Fulvestrant zerstören den Rezeptor; die Injektion folgt nach dem ersten Monat monatlich. Orale Mittel wie Elacestrant kommen bei fortgeschrittenem, HER2-negativem Tumor mit Veränderung im ESR1-Gen nach Vortherapie infrage. Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) blockieren die Umwandlung von Androgenen in Östrogen im Fettgewebe. Vor der Menopause wirken sie nur, wenn die Eierstöcke medikamentös oder operativ ruhiggestellt sind. GnRH-Analoga wie Goserelin oder Leuprorelin unterbrechen das Signal an die Eierstöcke vorübergehend; die operative Entfernung ist dauerhaft.

Das National Cancer Institute erinnert, dass Männer mit fortgeschrittener Erkrankung einen Aromatasehemmer nur zusammen mit einem GnRH-Agonisten erhalten, weil sonst restliches Hormon die Therapie unterlaufen kann. Nach der Operation bleibt Tamoxifen bei Männern das erste endokrine Mittel.

Eine prophylaktische Eierstockentfernung ist kein Routine-Erstschritt mehr. Sie bleibt eine Option bei hohem Risiko, abgeschlossener Familienplanung oder wenn Medikamente nicht tragbar sind. Frühere Ratgeber stellten sie oft als letzten, besonders „invasiven“ Ausweg dar; heute steht die reversible medikamentöse Blockade gleichberechtigt daneben, die Dauer richtet sich nach dem Risiko, nicht nach einem festen Zwei-Jahres-Minimum.

Wie lange dauert die Therapie nach der Operation?

Nach der Operation dauert die endokrine Therapie in der Regel mindestens fünf Jahre. Mayo Clinic und die American Cancer Society schreiben übereinstimmend, dass sieben bis zehn Jahre bei höherem Rückfallrisiko zusätzlich schützen können, zugleich aber Nebenwirkungen verlängern.

Nach der Menopause steht ein Aromatasehemmer irgendwann im Plan, sofern Knochen, Gelenke und Herz das zulassen. Typische Abläufe sind fünf bis zehn Jahre Aromatasehemmer allein, Tamoxifen zwei bis drei Jahre und danach ein Hemmer, oder fünf Jahre Tamoxifen plus fünf Jahre Hemmer. Reicht ein Hemmer nicht, weil Gelenkschmerz oder Knochenschwund zu stark werden, kann ein Wechsel auf Tamoxifen die Gesamtzeit retten. Die American Cancer Society nennt für sehr hohes Risiko zusätzlich zwei Jahre Abemaciclib oder drei Jahre Ribociclib parallel zur endokrinen Basis.

Vor der Menopause beginnt oft Tamoxifen über fünf bis zehn Jahre, mit oder ohne Eierstockblockade. Hochrisiko-Situationen, etwa befallene Lymphknoten oder junges Alter, sprechen für die Kombination aus Blockade und Aromatasehemmer. Einen Aromatasehemmer allein vor der Menopause dürfen Ärztinnen nicht geben, weil die Eierstöcke dann gegenregulieren und Östrogen steigen kann. Ältere Texte nannten für GnRH-Spritzen oft „mindestens zwei Jahre“. Aktuelle Schemata der American Cancer Society zielen bei der Kombination eher auf fünf bis zehn Jahre endokrine Therapie; die Spritzen laufen so lange, wie der Hemmer die Eierstöcke braucht.

Mehr als zehn Jahre Gesamttherapie bringt nach den großen Verlängerungsstudien kaum Extra-Nutzen und belastet Knochen und Lebensqualität. Der Breast-Cancer-Index-Test kann helfen, eine Verlängerung über fünf Jahre zu begründen oder wegzulassen. Absetzen ohne Rücksprache erhöht das Rückfallrisiko. Wer Nebenwirkungen nicht aushält, soll das Team umstellen lassen, nicht heimlich pausieren.

Wann kommen CDK4/6-Hemmer und weitere Zielmittel dazu?

CDK4/6-Hemmer bremsen Enzyme, die ER-positive Zellen in die Teilung schieben, und verstärken die endokrine Therapie. Palbociclib, Ribociclib und Abemaciclib sind Tabletten. In der metastasierten, HER2-negativen Situation gelten sie zusammen mit Aromatasehemmer oder Fulvestrant als Erstlinienstandard, unabhängig vom Menopausenstatus, sofern vor der Menopause die Eierstöcke ruhen.

Nach der Operation hat sich die Lage seit 2018 deutlich verschoben. Abemaciclib über etwa zwei Jahre senkte in der Studie monarchE das Risiko eines invasiven Rückfalls bei nodal positivem, hohem Risiko. Ribociclib über etwa drei Jahre zeigte in NATALEE Nutzen bei Stadium II und III mit erhöhtem Risiko. Palbociclib blieb in PALLAS und PENELOPE-B ohne diesen adjuvanten Vorteil, hält ein Review von 2025 fest. Zulassungen und Leitlinien folgen den positiven Studien, nicht der gesamten Wirkstoffklasse.

Nach Fortschreiten unter CDK4/6-Hemmer steuern Biomarker die nächste Linie. Veränderungen in PIK3CA können Alpelisib plus Fulvestrant oder Inavolisib in Kombination begründen. Capivasertib plus Fulvestrant zielt auf Veränderungen in PIK3CA, AKT1 oder PTEN. Everolimus plus Exemestan bleibt eine ältere Option nach Versagen nichtsteroidaler Hemmer. Orale Rezeptorabbauer und neuere Abbauwege über das zelleigene Entsorgungssystem kommen bei ESR1-Mutation nach Vortherapie infrage. Antikörper-Wirkstoff-Konjugate gegen Trop-2 oder HER2-low können später folgen, wenn endokrine und zielgerichtete Wege ausgereizt sind.

PARP-Hemmer wie Olaparib gelten bei Keimbahnveränderung in BRCA1 oder BRCA2 und HER2-negativem Tumor, adjuvant bei hohem Risiko nach Chemotherapie oder in der Metastasierung. Das ersetzt nicht die Hormontherapie, sondern ergänzt sie bei passender Genetik. Blutbild, Zucker, Haut und Lunge brauchen unter diesen Kombinationen enge Kontrollen.

Wann hilft ein Gentest bei der Chemotherapie?

Ein Genexpressionstest am Tumor schätzt, ob eine zusätzliche Chemotherapie nach der Operation das Rückfallrisiko spürbar senkt. Hormone allein reichen bei vielen frühen, HER2-negativen, ER-positiven Tumoren; der Test trennt diese Gruppe von Patientinnen, die von Zytostatika profitieren.

Die American Cancer Society (Juli 2026) beschreibt den 21-Gen-Test für frühe, hormonrezeptorpositive, HER2-negative Karzinome mit höchstens drei befallenen Lymphknoten. Bei Menschen über 50 Jahren spricht ein niedriger Wert (0 bis 25) gegen einen Nutzen der Chemotherapie, ein hoher Wert (26 bis 100) dafür. Unter 50 Jahren liegt die Zwischenzone (16 bis 25) ohne Lymphknotenbefall in einer Grauzone: ein kleiner Zusatznutzen ist möglich, die Entscheidung bleibt individuell. Bei bis zu drei befallenen Knoten und jüngerem Alter kann auch ein niedrigerer Wert noch Chemotherapie oder eine Eierstockblockade statt bloßer Tamoxifen-Monotherapie nahelegen.

Andere Tests (70 Gene, 50 Gene, 12 Gene, Breast Cancer Index) beantworten ähnliche Fragen oder die Verlängerung der Hormontherapie. Sie ersetzen weder Klinik noch Pathologie. Ist der Tumor bereits groß, viele Knoten befallen oder das Stadium fortgeschritten, steht die Chemotherapie oft fest, bevor ein Score überhaupt sinnvoll wäre. TAILORx und spätere Auswertungen haben seit 2018 genau diese Zurückhaltung bei mittleren Werten etabliert; ältere Schemata gaben Chemotherapie häufiger pauschal.

Welche Nebenwirkungen und Warnsignale zählen?

Hitzewallungen, Nachtschweiß, Gelenkschmerz, Scheidentrockenheit und nachlassendes sexuelles Interesse sind die häufigsten Begleiter der Endokrintherapie. Das National Cancer Institute nennt sie bei fast allen Wirkstoffklassen. Sie rechtfertigen keinen stillen Abbruch, wohl aber ein Gespräch über Wechsel des Mittels, Bewegung, lokale Östrogenarme Pflege oder Schmerzmittel.

Tamoxifen kann in seltenen Fällen tiefe Beinvenenthrombosen, Lungenembolie, Schlaganfall und nach der Menopause Gebärmutterkrebs auslösen. Wadenschmerz mit Rötung, plötzliche Luftnot, Brustschmerz, starke Kopfschmerzen, Sprachstörung oder ungewöhnliche vaginale Blutung brauchen sofortige Hilfe. Aromatasehemmer schonen die Gebärmutterschleimhaut und machen kaum Gerinnsel, belasten aber Knochen und Gelenke. Knochendichtemessung, Krafttraining, Calcium und Vitamin D nach ärztlicher Vorgabe sowie Bisphosphonate oder Denosumab können Frakturen vorbeugen. Fulvestrant und orale Rezeptorabbauer verursachen oft Müdigkeit, Übelkeit und Muskelschmerz.

CDK4/6-Hemmer senken weiße Blutzellen und können selten eine Lungenentzündung mit Husten und Luftnot auslösen. PI3K- und AKT-Hemmer treiben den Blutzucker in die Höhe und reizen Haut und Darm. Das Team kontrolliert Blutbild und Zucker, bevor schwere Infekte oder Entgleisungen entstehen.

Manche Antidepressiva schwächen Tamoxifen, weil sie dasselbe Leberenzym beanspruchen. Das National Cancer Institute nennt Sertralin, Citalopram und Venlafaxin als eher verträgliche Alternativen und warnt vor Chinidin, Diphenhydramin und Cimetidin. Jedes neue Mittel, auch frei verkäufliche Magensäureblocker und Allergietabletten, gehört auf die Liste für die Onkologie. Schwere Infektzeichen unter CDK4/6-Hemmer, Gelbsucht, blutiger Husten oder Brustschmerz mit Luftnot sind rote Flaggen für die Notaufnahme, nicht für das Abwarten bis zum nächsten Kontrolltermin.

Wie gut ist die Prognose, auch bei Männern?

Das relative Fünf-Jahres-Überleben bei HR-positivem, HER2-negativem Brustkrebs der Frau liegt laut SEER (Diagnosejahre 2016 bis 2022) bei 95,8 Prozent. Auf die Brust beschränkt erreicht die Kurve 100 Prozent, bei regionärer Ausbreitung 91,1 Prozent, bei Fernmetastasen 38,1 Prozent. Das National Cancer Institute veröffentlichte für den etwas älteren Zeitraum 2013 bis 2019 94,8 Prozent gesamt und 34 Prozent bei Fernmetastasen; die Richtung bleibt dieselbe, die absoluten Zahlen sind etwas älter.

Ältere Laienartikel zitierten oft Stadien-Sätze der American Cancer Society (nahe 100 Prozent in Stadium 0 und I, 93 Prozent in II, 72 Prozent in III, 22 Prozent in IV), ohne HR-Status. Diese Mischung ist überholt. Stadium allein erklärt die Lage nicht mehr, weil HER2-Therapie und CDK4/6-Hemmer die Kurven seit der Erhebung vieler älterer Kohorten verschoben haben. Gleichzeitig bleibt ER-positiver Krebs ein Langstreckenproblem: ein Teil der Rückfälle kommt nach Jahr fünf. Deshalb zählen Adhärenz und Nachsorge länger als die erste Operation.

Männer entwickeln Brustkrebs selten. Das National Cancer Institute schreibt, weniger als einer von hundert Brustkrebsfällen in den USA betreffe Männer; die Tumoren sind fast immer hormonrezeptorpositiv. Das relative Fünf-Jahres-Überleben liegt bei begrenzter Erkrankung bei 95 Prozent, bei regionärer Ausbreitung bei 84 Prozent, bei Metastasen bei 20 Prozent. Die etwas schlechteren Zahlen gegenüber Frauen erklärt das Institut vor allem mit späterer Diagnose, nicht mit einem grundsätzlich anderen Tumor. Tamoxifen bleibt adjuvant die erste Wahl; Aromatasehemmer brauchen eine zusätzliche Eierstock- bzw. Hodenachsensuppression. Ein Knoten unter der Brustwarze, blutige Sekretion oder Hautulzera am männlichen Thorax gehören ebenso rasch zum Arzt wie bei Frauen.

Häufige Fragen

Ist ER-positiver Brustkrebs heilbar?

Im Frühstadium erreichen viele Betroffene eine langfristige Tumorfreiheit, besonders wenn der Befund auf die Brust begrenzt bleibt. SEER zeigt für HR-positiv/HER2-negativ ohne Ausbreitung ein relatives Fünf-Jahres-Überleben von 100 Prozent. Das ist eine Statistik großer Gruppen, kein Versprechen für den einzelnen Verlauf. Fernmetastasen gelten als in der Regel nicht heilbar, lassen sich aber oft über Jahre endokrin und mit Zielmitteln bremsen.

Wie lange muss ich Tamoxifen oder einen Aromatasehemmer nehmen?

Die Standarddauer nach der Operation beträgt mindestens fünf Jahre. Bei höherem Risiko, befallenen Lymphknoten oder ungünstiger Biologie können Ärztinnen sieben bis zehn Jahre vorschlagen. Mehr als zehn Jahre bringt nach den großen Studien kaum Extra-Schutz. Wechsel wegen Nebenwirkungen ist üblich und besser als Abbruch.

Brauche ich zusätzlich eine Chemotherapie?

Nicht automatisch. Bei frühem, HER2-negativem, ER-positivem Tumor kann ein Genexpressionstest zeigen, ob Zytostatika das Risiko spürbar senken. Hohe Scores, viele befallene Knoten, junges Alter oder aggressive Feinstruktur sprechen eher dafür. Niedrige Scores bei älteren Patientinnen ohne Knotenbefall sprechen oft dagegen.

Kann der Krebs nach Jahren zurückkommen?

Ja. Hormonrezeptorpositive Tumoren kehren häufiger spät zurück als triple-negative Formen, deren Risiko sich in den ersten Jahren ballt. Die American Cancer Society betont genau diesen langen Horizont. Deshalb läuft die Tablettenphase über Jahre und die Nachsorge achtet auch nach Jahr fünf auf Knochenschmerz, Luftnot oder neue Knoten.

Was bedeutet ER-low-positiv?

Zwischen einem und zehn Prozent gefärbter Zellkerne liegt die Kategorie, die ASCO und CAP 2020 festgeschrieben haben. Der Tumor gilt weiter als ER-positiv, die Daten zum Nutzen der Hormontherapie sind aber dünner. Das Team wägt endokrine Therapie gegen Chemotherapie und andere Merkmale ab, statt allein nach dem schwachen Rezeptor zu entscheiden.

Bekommen Männer dieselbe Hormontherapie?

Fast immer ja in der Grundidee, weil männlicher Brustkrebs meist ER-positiv ist. Tamoxifen steht an erster Stelle. Aromatasehemmer allein reichen nicht; sie brauchen eine zusätzliche Blockade der Hormonachse. Die Operation ist beim Mann häufiger eine vollständige Drüsenentfernung, weil weniger Drüsengewebe bleibt.

Fazit

ER-positiver Brustkrebs ist der häufigste Subtyp und zugleich der, bei dem Tabletten über Jahre den größten Hebel haben. Der Laborwert ab einem Prozent öffnet die Tür zur Endokrintherapie; der genaue Prozentanteil, HER2, Knotenstatus und ein möglicher Gentest entscheiden, wie aggressiv Operation, Bestrahlung, Chemotherapie und CDK4/6-Hemmer ergänzen. Wer einen neuen Knoten, Haut- oder Warzenveränderung bemerkt, klärt das in Tagen, nicht in der nächsten Screening-Lücke.

Für den Alltag zählt Durchhalten mit erträglichem Schema. Fünf Jahre sind die Untergrenze, zehn Jahre die praktische Obergrenze, dazwischen steuert das Risiko. Nebenwirkungen sind verhandelbar, stummes Absetzen nicht. Männer mit einem Brustknoten brauchen dieselbe Ernsthaftigkeit, weil der Tumor bei ihnen fast immer hormonabhängig und oft spät erkannt ist.

Die nächste sinnvolle Handlung ist konkret: Pathologiebericht mit ER-, PR- und HER2-Angabe in Prozent mitnehmen, Medikamentenliste inklusive frei verkäuflicher Mittel durchgehen und mit der Onkologie klären, ob Dauer, Eierstockblockade oder ein CDK4/6-Hemmer zum eigenen Risiko passen. Neue Luftnot, Wadenschmerz, vaginale Blutung oder Fieber unter zielgerichteter Therapie gehören in die Akutversorgung.

Quellen

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6. Allison KH, Hammond MEH, Dowsett M et al.: Estrogen and Progesterone Receptor Testing in Breast Cancer: ASCO/CAP Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 13. Januar 2020.
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