Nucha-Schlinge um den Hals: Risiken bei der Geburt

Eine Nucha-Schlinge bedeutet, dass die Nabelschnur den kindlichen Nacken einmal oder mehrfach vollständig umrundet. In den allermeisten Geburten bleibt dieser Befund harmlos, und ein geplanter Kaiserschnitt allein deshalb ist nicht die Regel. Der lateinische Wortteil Nucha bezeichnet den Nacken; in der Klinik spricht man von Nackenumschlingung oder Nabelschnurumschlingung. Sauerstoff und Nährstoffe laufen bis zur Geburt durch die zwei Arterien und die eine Vene der Schnur, nicht durch die kindliche Lunge. Erst wenn eine Schlinge den Blutstrom während einer Wehe drosselt, wird die Herztonkurve auffällig.

Die Cleveland Clinic (Stand Januar 2025) nennt Komplikationen extrem selten und betont, dass sich eine lockere Schlinge oft über den bereits geborenen kindlichen Kopf streifen lässt. Eine Metaanalyse von Hayes und Kollegen aus dem Jahr 2020, die 145 Studien und Hunderttausende Geburten bündelte, fand eine Nacken-Schlinge bei etwa 22 Prozent der Kinder. Ältere Ratgeber, die nach jedem Ultraschallbild eine Sonderüberwachung bis zum Termin forderten, passen nicht mehr zu dieser Lage. Heute zählt, wie straff die Schlinge sitzt, wie viele Windungen vorliegen und wie das Kind in den Wehen reagiert.

Was eine Nucha-Schlinge genau ist

Eine Nucha-Schlinge liegt vor, wenn die Nabelschnur den Hals des Kindes um 360 Grad umschlingt. Eine einzelne Windung ist der häufigste Typ, mehrere Windungen sind seltener, und die Schlinge kann locker oder straff sitzen. Locker heißt, dass sich die Schleife später durch kindliche Bewegung wieder lösen oder in der Austreibungsphase über den Kopf streifen lässt. Straff bedeutet, dass sie sich nicht manuell reduzieren lässt und den Hals oder die Gefäße der Schnur selbst komprimieren kann.

Die Cleveland Clinic trennt genau diese vier klinischen Achsen. Einfach gegen mehrfach beschreibt die Zahl der Umläufe. Locker gegen straff beschreibt, ob die Schlaufe nachgibt. Beide Paare lassen sich vor der Geburt nicht sicher vorhersagen. Selbst ein deutlicher Eindruck der Schnur in der Nackenhaut im Ultraschall, der sogenannte Muldenbefund, beweist nicht, dass die Schlinge bei der Geburt fest sitzt.

Die Schnur selbst ist ein biegsamer Schlauch, den die Wharton-Sulze polstert. Diese gelatinöse Hülle schützt Vene und Arterien vor Druck. Erst wenn eine Schlinge die dünnwandige Vene quetscht, während die dickwandigeren Arterien weiter Blut aus dem Kind herauspumpen, kann laut der älteren Übersicht von Peesay (2017) das Blutvolumen des Kindes sinken. Das ist ein mechanisches Modell für seltene, straffe Fälle, kein Alltagsszenario jeder Umschlingung. Die meisten Kinder atmen im Mutterleib nicht und werden durch die Schlinge also nicht „erwürgt“ im umgangssprachlichen Sinn.

Körperliche Warnzeichen der Schwangeren fehlen. Weder ein Ziehen im Bauch noch eine bestimmte Schlafseite zeigt an, dass die Schnur den Nacken kreuzt. Auffällig wird der Befund erst, wenn das Kardiotokogramm variable Dezelerationen schreibt oder wenn die geburtshilfliche Hand den Nacken des eben entwickelten Kopfes abtastet.

Wie häufig die Schnur den Hals umschlingt

Rund jede fünfte bis vierte Geburt trifft auf mindestens eine Nacken-Schlinge. Hayes und Kollegen rechneten 2020 aus 57 Studien mit 830624 Schwangerschaften eine Häufigkeit von 22 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 19 bis 24). Eine einzelne Windung lag bei 16 Prozent, zwei Windungen bei 3 Prozent, drei Windungen bei 1 Prozent; vier oder fünf Umläufe blieben unter 1 Prozent. Lockere Schlingen waren häufiger als straffe, mit gepoolten Anteilen von 10 Prozent gegen 5 Prozent.

Die Cleveland Clinic nennt eine etwas breitere Spanne von 10 bis 29 Prozent der Schwangerschaften und schätzt, dass bis zu einem Viertel der Kinder mit einer einfachen Schlinge geboren wird. Zwei oder mehr Windungen ordnet sie 2,4 bis 8,3 Prozent zu. Das MSD Manual spricht in seiner geburtshilflichen Schulung von etwa einem Drittel aller Geburten. Die Zahlen widersprechen sich nicht als Messfehler, sondern als unterschiedliche Serien und Definitionen: Manche Zählungen nehmen jede Umschlingung bei der Geburt, andere nur dokumentierte Fälle, wieder andere Ultraschallbefunde zu einem früheren Zeitpunkt.

Die Häufigkeit steigt mit der Schwangerschaftswoche, weil das Kind mehr Raum zum Drehen hat und die Schnur länger wird. Peesay fasste 2017 zusammen, dass Nacken-Schlingen bei 10 bis 29 Prozent der Feten vorkommen und mit fortschreitender Woche zunehmen. Eine einzelne frühe Ultraschallaufnahme beweist deshalb nicht, dass dieselbe Schlinge noch am Termin liegt. Hayes fand sonografisch zu beliebigen Wochen sogar 28 Prozent, während bei der Geburt 22 Prozent übrig blieben. Ein Teil der Schleifen löst sich also wieder.

Mütterliches Alter, Hautfarbe oder die Zahl früherer Geburten ändern die Rate nach älteren Beobachtungen kaum. Männliche Feten erscheinen in manchen Serien etwas häufiger betroffen. Diese Unterschiede bleiben klein neben der Grundbotschaft: Der Befund ist alltäglich.

Warum sich die Schlinge bildet

Die Schlinge entsteht zufällig, sobald das Kind sich dreht und die Schnur den Weg um den Nacken findet. Die Cleveland Clinic nennt übermäßige kindliche Bewegung, eine besonders lange Schnur und viel Fruchtwasser als die wichtigsten Begleitumstände. Keiner dieser Faktoren lässt sich durch Schonung, eine bestimmte Schlafseite oder Verzicht auf Sport steuern. Schuld trägt die Schwangere nicht.

Hayes bestimmte 2020 eine mittlere Schnurlänge von 56 Zentimetern zum Geburtstermin, mit einer Streuung von gut elf Zentimetern. Die Cleveland Clinic spricht von einem erhöhten Risiko jenseits von 27 Zoll, also grob 70 Zentimetern. Längere Schnüre haben mehr Spiel, sich zu legen, zu knoten oder um den Hals zu gleiten. Viel Fruchtwasser, klinisch Polyhydramnion, gibt dem Kind zusätzlich Raum. Mehrlinge teilen sich begrenzten Raum, ihre Schnüre können sich um den eigenen Hals oder, bei einer gemeinsamen Fruchthöhle, umeinander legen.

Schwache Wharton-Sulze, Diabetes in der Schwangerschaft, Mehrgebärende und Übertragung tauchen in Übersichtsarbeiten als weitere Begleiter auf. Sie machen eine Schlinge wahrscheinlicher, sie erzwingen sie nicht. Ein Teil der Umschlingungen bleibt ohne jede erkennbare Ursache. Wer nach einem „Fehler“ in der Schwangerschaft sucht, findet keinen Hebel, den man hätte umlegen können.

Verhindern lässt sich der Befund nicht. Die Cleveland Clinic schreibt klar, dass niemand steuern kann, wie Kind und Schnur in der Gebärmutter wandern, und dass sich eine vorhandene Schlinge nicht von außen abwickeln lässt. Hausmittel, Lagerungsübungen oder das bewusste Vermeiden von Drehungen des Kindes haben keine belegte Wirkung.

Welche Risiken für das Kind bestehen

Lockere einzelne Schlingen verursachen sehr selten Probleme. Die Cleveland Clinic stellt fest, dass sich eine lockere Schlaufe meist über den Scheitel heben lässt, sobald der Kopf draußen ist, und dass ernsthafte Folgen die Ausnahme bleiben. Das häufigste Signal in den Wehen ist ein vorübergehender Abfall der kindlichen Herzfrequenz, eine variable Dezeleration. Sie entsteht, wenn eine Wehe die Schnur gegen den Hals oder gegen sich selbst drückt und der Blutstrom kurz stockt.

Selbst dieser Abfall endet bei den meisten Kindern mit einer gesunden Geburt. Hayes zeigte 2020, dass eine einzelne Schlinge vor allem mit einem Apgar-Wert unter 7 nach einer Minute zusammenhing. Mehrfachschlingen waren zusätzlich mit Kaiserschnitt und niedrigen Apgar-Werten nach einer und nach fünf Minuten verknüpft. Straffe Schlingen, nicht lockere, gingen mit schlechteren Apgar-Werten einher. Eine Aufnahme auf die Neugeborenenintensivstation war für Nacken-Schlingen insgesamt nicht gesichert; bei straffen Schlingen lag die Chance etwa doppelt so hoch, ohne statistische Sicherheit.

Nach der Geburt können Kinder mit einer straffen Schlinge vorübergehend ein blasses oder fleckiges Gesicht, feine Hautblutungen, eine gerötete Bindehaut, Abschürfungen am Hals oder eine leichte Atemnot zeigen. Die Cleveland Clinic zählt auch niedrigen Blutdruck und ein vermindertes Blutvolumen zu den möglichen, meist nicht bleibenden Folgen. Selten folgen stärkerer Blutverlust, eine Übersäuerung des Blutes oder eine Blutarmut. Das Team der Kinderstation kennt diese Bilder und behandelt sie nach den üblichen Regeln der Neugeborenenversorgung.

Wachstum und Geburtsgewicht bleiben nach Hayes unauffällig. Weder ein Gewicht unter 2500 Gramm noch eine Wachstumsverzögerung hingen gesichert mit einer Nacken-Schlinge zusammen. Für die Mutter selbst entsteht durch die Schlinge kein eigenes Krankheitsbild. Ihr Risiko steigt erst, wenn wegen eines pathologischen CTG ein Kaiserschnitt oder eine operative vaginale Geburt nötig wird.

Die Tabelle fasst gepoolte Häufigkeiten und Chancenverhältnisse der Hayes-Metaanalyse 2020 zusammen. Ein Chancenverhältnis nahe 1 bedeutet keinen belegten Unterschied zur Vergleichsgruppe.

Totgeburt: was Leitlinien seit 2020 gelten lassen

Eine Nacken-Schlinge allein gilt nicht als Ursache einer Totgeburt. Das American College of Obstetricians and Gynecologists schrieb das im März 2020 in den Obstetric Care Consensus zur Totgeburt. In einer Kontrollkohorte von knapp 14000 Geburten lagen einfache Schlingen bei 23,6 Prozent und mehrfache bei 3,7 Prozent; weder die eine noch die andere Form erhöhte dort das Totgeburtsrisiko. Die Leitlinie wertet eine Nucha-Schlinge ohne weitere Belege ausdrücklich nicht als Todesursache.

Ältere Empfehlungen und einzelne Fallberichte hatten die Schlinge stärker belastet. Hayes prüfte 2020 die gebündelte Evidenz und fand für jede Nacken-Schlinge ein Chancenverhältnis von 1,11 (0,62 bis 1,98) gegenüber keiner Schlinge. Für eine einzelne Windung lag der Wert bei 0,87. Mehrfachwindungen gegen eine oder keine Schlinge ergaben 2,36 (0,99 bis 5,62) bei einem p-Wert von 0,053, also an der Grenze der statistischen Sicherheit. Drei Studien mit Ultraschalldiagnose statt Geburtsbefund zeigten ebenfalls keinen Zusammenhang (OR 0,72).

Was sich geändert hat, ist die Schwelle für die Diagnose „Schnurunfall“. ACOG nennt Schnurauffälligkeiten als etwa 10 Prozent der Totgeburten, warnt aber vor einer voreiligen Zuschreibung. Knoten oder Verschlingungen kommen in rund 25 Prozent unauffälliger Schwangerschaften vor, und die meisten echten Knoten finden sich nach lebenden Geburten. Erst Gefäßerweiterung und Thrombosen in Schnur, Chorionplatte und Stammzotten plus eine regionale Verteilung avaskulärer Zotten machen einen Schnurtod wahrscheinlich. Andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein.

Hammad und die Stillbirth Collaborative Research Network wendeten 2020 genau solche strengen Regeln auf 496 vollständig aufgearbeitete Totgeburten an. 94 Fälle, 19 Prozent, erfüllten die Kriterien einer Schnurauffälligkeit. Darunter waren nachgewiesene Einklemmungen mit Okklusion, Knoten oder Strikturen mit Thromben, Vorfälle und eine kompromittierte fetale Mikrozirkulation. Eine bloße Schlinge um den Hals ohne diese Gewebezeichen zählte nicht. Mütterliche Merkmale unterschieden sich kaum von anderen Totgeburten. Die Botschaft für Schwangere lautet deshalb nüchtern: Der Befund ist häufig, der belegte tödliche Verlauf bleibt die Ausnahme und braucht pathologische Bestätigung.

Findet der Ultraschall die Schlinge zuverlässig?

Der Ultraschall kann eine Nacken-Schlinge sehen, er muss sie aber nicht suchen und oft nicht einmal erwähnen. Die Cleveland Clinic erklärt, dass viele Teams den Befund nicht mitteilen, weil er so häufig und meist bedeutungslos ist. Solange der Doppler einen unauffälligen Fluss in der Schnur zeigt, besteht in der Regel kein Anlass für Sondertermine.

Hayes bündelte 12 Studien zur Treffsicherheit. Die zusammengefasste Sensitivität lag bei 80,5 Prozent, die Spezifität bei 86,6 Prozent. Einzelstudien schwankten stark, von 29 bis 97 Prozent Sensitivität. Kurz vor oder in der Geburt lagen die Werte höher, oft über 90 Prozent. Farbdoppler half in älteren Arbeiten mehr als das Graustufenbild allein. Straff und locker ließen sich sonografisch nicht trennen. Genau diese Unterscheidung entscheidet aber über den Aufwand in der Austreibungsphase.

Xiao und Kollegen beschrieben 2021 an 707 Feten mit Schlinge eine standardisierte Blickführung. 89,7 Prozent hatten eine Windung, 6,1 Prozent zwei, 0,3 Prozent drei; der Rest war nur teilweise umlegt. Sie sortierten die Schleifen in C-, Alpha-, O- und L-Formen und koppelten sie an Kindslage und Plazentasitz. Das ist Handwerk für die Sonografie, kein Grund, jede Schwangerschaft auf Nacken-Schlingen zu screenen.

Die Europäische Gesellschaft für Perinatalmedizin hat 2024 in einer Stellungnahme festgehalten, was der Feinultraschall der Schwangerschaftsmitte an der Schnur dokumentieren soll. Insertionsort an der Plazenta und Zahl der Gefäße gehören dazu, weil eine einzelne Arterie oder ein velamentöser Ansatz das perinatale Risiko spürbar erhöhen. Sekundäre Auffälligkeiten wie Knoten, abnorme Windung und überlange Schnüre nahm die Arbeitsgruppe bewusst nicht in dieses Routinepaket auf, weil ihr Nutzen noch untersucht wird. Eine Nacken-Schlinge steht auf dieser Pflichtliste nicht.

Was in Wehen und Geburt geschieht

In den Wehen zählt das CTG, nicht das alte Ultraschallfoto. Variable Dezelerationen, also plötzliche, in Form und Timing wechselnde Abfälle der Herzfrequenz, können eine Kompression der Schnur anzeigen. Dieselbe Kurve entsteht auch bei einem Knoten, einem Vorfall oder wenig Fruchtwasser. Die Cleveland Clinic beschreibt als erste Antworten Lagewechsel der Gebärenden, eine Infusion und Sauerstoff. Bleibt die Kurve pathologisch und das Kind gefährdet, folgt eine schnellere Geburt, notfalls als Kaiserschnitt.

Sobald der Kopf geboren ist, tastet die geburtshilfliche Hand den Nacken. Eine lockere Schlinge lässt sich meist über den Scheitel heben. Sitzt sie fest oder liegen mehrere Windungen, raten MSD Manual und Cleveland Clinic zum Salto-Manöver statt zum frühen Abklemmen. Der Kopf bleibt nah am Damm oder am Oberschenkel der Gebärenden, der Rumpf rollt mit der nächsten Presswehe heraus, danach werden die Schleifen abgewickelt. Das MSD Manual betont, dass das größte Risiko für das Kind gerade das Abklemmen und Durchtrennen vor der vollständigen Geburt ist. Dann fällt die plazentare Sauerstoffzufuhr weg, und die restliche Geburt wird zum Notfall.

• Die lockere einzelne Schlinge wird, sobald der Kopf sichtbar ist, in der Regel über den Scheitel gehoben und nicht durchtrennt.
• Eine straffe oder mehrfache Schlinge lässt sich oft mit dem Salto-Manöver entbinden, ohne die Schnur vorzeitig zu klemmen.
• Frühes Abklemmen vor der Geburt des Rumpfes unterbricht die Sauerstoffzufuhr aus der Plazenta und erzeugt unnötig Zeitdruck.
• Ein Kaiserschnitt folgt der kindlichen Herztonkurve und dem klinischen Gesamtbild, nicht dem bloßen Nachweis einer Schlinge.

Die meisten Geburten mit Nacken-Schlinge verlaufen vaginal nach Plan. Die Cleveland Clinic nennt den Notkaiserschnitt für den seltenen Fall, dass eine straffe Schlinge den Blutstrom so stark drosselt, dass fetaler Distress entsteht. Liegt das Kind in Beckenendlage und besteht zugleich eine Schlinge, rät dieselbe Quelle in der Regel von äußerer Wendung und vaginaler Beckenendlagegeburt ab; dann ist ein Kaiserschnitt wahrscheinlich. Das ist eine klinische Vorsichtsregel einer großen Klinik, keine universelle Leitlinienpflicht.

Ältere Texte behaupteten, Geburtshelfer versuchten in den Wehen gar nicht, eine Schlinge zu lösen. Das gilt für die Schwangerschaft, nicht für die Austreibungsphase. Solange der Kopf noch im Becken steht, lässt sich die Schnur nicht greifen. Danach ist das Abstreifen lockerer Schleifen Standard, und das Salto-Manöver ersetzt das blinde Durchschneiden.

Wann ein echter Knoten gefährlicher ist

Ein echter Knoten in der Schnur ist etwas anderes als eine Schlinge um den Hals. Hayes fand echte Knoten bei etwa 1 Prozent der Geburten und ein Chancenverhältnis für Totgeburt von 4,65 (2,09 bis 10,37). In einer zweiten Auswertung derselben Arbeit lag das Verhältnis bei 3,96. Das ist ein klarer, reproduzierter Unterschied zur Nacken-Schlinge, deren Gesamtrisiko nahe 1 blieb.

Knoten entstehen, wenn das Kind durch eine Schlinge der eigenen Schnur schlüpft. Lange Schnüre und viel Fruchtwasser begünstigen das, ähnlich wie bei der Nackenumschlingung. Die meisten Knoten bleiben locker und werden erst nach einer lebenden Geburt entdeckt. ACOG 2020 verlangt deshalb auch hier Gewebezeichen einer Okklusion, bevor ein Knoten als Todesursache gilt. Eine sonografische Diagnose des Knotens ist unsicher; Hayes konnte die Treffsicherheit des Ultraschalls dafür nicht sinnvoll bündeln.

Klinisch hilft die Unterscheidung, Angst zu sortieren. Wer im Befund „Nacken-Schlinge“ liest, hat nicht automatisch einen Knoten. Wer beides kombiniert hört, braucht eine individuelle Bewertung von Wachstum, Fruchtwasser, Doppler und Kindsbewegungen, nicht eine Automatik zum Kaiserschnitt. Die EAPM-Stellungnahme 2024 behandelt den Knoten bewusst als noch unzureichend erforschtes Sekundärphänomen und nicht als Pflichtziel des Feinultraschalls.

Wann Sie die Klinik rufen sollten

Eine bekannte Nacken-Schlinge ändert die Alltagsregeln der Schwangerschaft nicht. Die Cleveland Clinic nennt keine eigenen Symptome, die nur dieser Befund auslöst. Was zählt, sind die üblichen Warnzeichen jeder Schwangerschaft im letzten Drittel und die Überwachung in den Wehen.

• Deutlich weniger Kindsbewegungen als an den Vortagen gehören noch am selben Tag in die Kreißsaalambulanz, unabhängig vom letzten Ultraschall.
• Starke, anhaltende Bauch- oder Rückenschmerzen und kräftige Blutung sind Notfälle und können eine vorzeitige Plazentalösung anzeigen.
• Ein plötzlicher Schwall oder anhaltendes tropfendes Fruchtwasser soll zeitnah ärztlich bestätigt werden, besonders wenn das Wasser grünlich wirkt.
• Fieber, anhaltendes Erbrechen oder das Gefühl, dass „etwas nicht stimmt“, rechtfertigen denselben Weg in die Klinik wie ohne Schlingenbefund.

In den Wehen übernimmt das Team das CTG. Wer bereits weiß, dass eine Mehrfachschlinge oder eine straffe Schlinge vermutet wurde, sollte das beim Eintreffen sagen, damit die Überwachung nicht unterbrochen wird. Ein geplanter Zusatzultraschall nur wegen einer einzelnen lockeren Schlinge ist nach der aktuellen Quellenlage nicht die Regel. Gespräche über Angst sind trotzdem sinnvoll; Information senkt den Druck stärker als zusätzliche Bilder ohne Konsequenz.

Hausmittel gegen die Schlinge gibt es nicht. Lagerungskissen, bestimmte Tees oder das Vermeiden von Drehungen ändern die Lage der Schnur nicht. Was bleibt, ist die Aufmerksamkeit für das eigene Kind: das gewohnte Bewegungsmuster im dritten Trimenon und der rasche Weg in die Klinik, wenn dieses Muster bricht.

Fazit

Eine Nucha-Schlinge ist ein häufiger Geburtsbefund, kein Urteil über den Ausgang der Schwangerschaft. Seit 2020 sagen die Totgeburtsleitlinie des ACOG und die Hayes-Metaanalyse übereinstimmend, dass die Schlinge allein den Tod des Kindes nicht erklärt. Was zählt, sind Zahl und Straffheit der Windungen, die Herztonkurve in den Wehen und, in seltenen Todesfällen, die feingewebliche Bestätigung einer echten Okklusion.

Für den morgigen Alltag heißt das: Vorsorgetermine einhalten, das gewohnte Bewegungsmuster des Kindes kennen und bei einem Bruch dieses Musters noch am selben Tag in die Klinik gehen. Wer bereits eine Schlinge gehört hat, darf nachfragen, ob sie locker oder mehrfach erschien und ob der Doppler unauffällig war. Ein Extra-Kaiserschnitt nur wegen des Wortes „Nacken-Schlinge“ ist nach der aktuellen Lage nicht die erste Wahl.

In der Geburt selbst hilft das Wissen um das Salto-Manöver und um den Schaden frühen Abklemmens mehr als die Angst vor der Schlinge. Das Team tastet den Nacken, streift lockere Schlaufen ab oder lässt den Rumpf rollen, und es holt das Kind operativ, wenn das CTG das verlangt. Die Schnur um den Hals bleibt dann das, was sie in den meisten Kreißsälen schon immer war: ein häufiger Handgriff, kein Schicksal.

Quellen

1. Cleveland Clinic: Nuchal Cord: Causes, Risks, Prognosis & What To Do. Cleveland Clinic, 23. Januar 2025.
2. Hayes DJL, Warland J et al.: Umbilical cord characteristics and their association with adverse pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 24. September 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of Stillbirth. Obstetric Care Consensus No. 10, März 2020.
4. Hammad IA, Blue NR et al.: Umbilical Cord Abnormalities and Stillbirth. Obstetrics & Gynecology, März 2020.
5. MSD Manual: Cord Around the Neck. MSD Manual Professional Edition, Stand: 2026.
6. Jauniaux E, Ebbing C et al.: European association of perinatal medicine (EAPM) position statement: Screening, diagnosis and management of congenital anomalies of the umbilical cord. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Juli 2024.
7. Peesay M: Nuchal cord and its implications. Maternal Health, Neonatology and Perinatology, 6. Dezember 2017.
8. Xiao YJ, Chen YH et al.: Standardized Ultrasound Diagnosis of Nuchal Cord. International Journal of General Medicine, 17. September 2021.