Exophthalmus: Ursachen, Warnzeichen und Therapie

Exophthalmus bedeutet, dass ein oder beide Augäpfel nach vorn aus der knöchernen Augenhöhle treten. Bei Erwachsenen steckt am häufigsten eine Schilddrüsenorbitopathie bei Morbus Basedow dahinter, bei Kindern eine Infektion des Gewebes hinter dem Auge.

Der Befund ist kein eigenständiges Leiden, sondern ein Zeichen, dass in der starren Knochenhöhle Volumen zugenommen hat. Fett, Muskeln, Blut, Eiter oder ein Tumor können den Augapfel nach vorn schieben. Der NHS rät, jedes neue Vorstehen rasch prüfen zu lassen, weil Hornhaut und Sehnerv Schaden nehmen können. Manche Menschen haben von Natur aus eher prominente Augen. Neu, einseitig oder zusammen mit Schmerz, Fieber oder Sehänderung gehört der Befund nicht ins Abwarten.

Was Exophthalmus ist und wie er gemessen wird

Exophthalmus und Proptosis bezeichnen dasselbe Vorstehen des Augapfels aus der Augenhöhle. StatPearls (Aktualisierung Juni 2023) führt den Begriff auf mehr Inhalt in einem starren knöchernen Raum zurück. Die Cleveland Clinic (Oktober 2023) nutzt beide Wörter gleichbedeutend mit vorstehenden oder hervortretenden Augen.

Gemessen wird der Abstand vom seitlichen Knochenrand der Augenhöhle bis zur Hornhautvorderfläche, meist mit einem Exophthalmometer. Das Merck Manual (Review Oktober 2025) nennt Werte oft unter 20 Millimetern als unauffällig, betont aber Unterschiede nach Alter, Geschlecht und Herkunft. Ein Seitenunterschied von mehr als zwei Millimetern weckt Verdacht, selbst wenn beide Zahlen noch im Normbereich liegen.

Nicht jedes „große Auge“ ist Exophthalmus. Eine Lidretraktion bei Schilddrüsenüberfunktion, ein Cushing-Gesicht oder starkes Übergewicht können den Eindruck erzeugen, ohne dass der Augapfel wirklich nach vorn gewandert ist. Ein vergrößerter Augapfel bei angeborenem Glaukom täuscht ebenfalls vor. Die Unterscheidung trifft die Augenheilkunde am Spaltlampengerät und mit der Messung, nicht der Spiegel allein.

Tempo und Seite helfen bei der Einordnung. Plötzliches einseitiges Vorstehen spricht für Blutung, Infekt oder eine Gefäßverbindung. Ein Verlauf über zwei bis drei Wochen passt eher zu entzündlichem Pseudotumor. Langsames einseitiges Wachstum über Monate lässt an einen Tumor der Augenhöhle denken. Beidseitiges, schleichendes Vorstehen bei Erwachsenen führt zuerst zur Schilddrüse, schließt andere Ursachen aber nicht aus.

Warum Basedow die Augen nach vorn schiebt

Morbus Basedow ist im Erwachsenenalter die häufigste Ursache für ein- und beidseitigen Exophthalmus. Das Immunsystem bildet Antikörper gegen den TSH-Rezeptor der Schilddrüse. Dieselben Abwehrzellen können Fett und äußere Augenmuskeln in der Höhle angreifen. Hyaluronsäure und Ödem lassen das Gewebe quellen; der Augapfel hat nur den Weg nach vorn.

Mayo Clinic (Juni 2024) schätzt, dass etwa 25 Prozent der Menschen mit Basedow Augensymptome entwickeln. Das NIDDK (Review November 2021) spricht von mehr als einem Drittel. Die American Thyroid Association nennt rund ein Drittel mit irgendwelchen Augenzeichen und nur etwa fünf Prozent mit mittelschwerer bis schwerer Entzündung, die Sehkraft ernsthaft bedroht. Die Spanne erklärt sich durch unterschiedliche Definitionen von „Augenbeteiligung“, nicht durch einen Rechenfehler.

Die Augenkrankheit folgt der Schilddrüse nicht im Gleichschritt. Laut ATA beginnen Augenprobleme oft etwa sechs Monate vor oder nach der Basedow-Diagnose. Mayo Clinic hält fest, dass sie Jahre früher oder später auftreten können und dass eine Orbitopathie auch bei normaler oder sogar unteraktiver Schilddrüse vorkommt. Ältere Laientexte behaupteten Abstände von zehn oder zwanzig Jahren als Regel; die aktuellen Klinikseiten beschreiben das als möglich, aber nicht als typischen Ablauf.

Rauchen bleibt der stärkste veränderbare Risikofaktor. Cleveland Clinic und NIDDK beschreiben, dass Tabak die Orbitopathie verschlimmert und Therapien schwächer ansprechen lässt. Die EUGOGO-Leitlinie von 2021 zählt zusätzlich instabile Schilddrüsenwerte, hohe TSH-Rezeptor-Antikörper, Radiojodtherapie und hohes Cholesterin zu den Risiken. Frauen erkranken häufiger an Basedow; schwere Augenverläufe treten laut Fachübersichten relativ öfter bei Männern und in höherem Alter auf.

Welche anderen Ursachen infrage kommen

Nicht jeder vorstehende Augapfel ist Basedow. Das Merck Manual stellt den zeitlichen Verlauf und die Begleitzeichen in den Mittelpunkt, weil sie die Dringlichkeit steuern. Bei Kindern ist die Orbitalphlegmone, eine Infektion hinter dem Septum der Augenlider, die häufigste Ursache. MedlinePlus (Review August 2024) warnt, dass sich dieser Infekt bei Kindern binnen Stunden verschlechtern und zur Erblindung führen kann.

StatPearls gliedert die Mechanismen in vier Gruppen. Entzündung reicht von der Orbitopathie über Sarkoidose und IgG4-Krankheit bis zur Granulomatose mit Polyangiitis. Neues Gewebe umfasst Hämangiome, Lymphome, Neuroblastome, Leukämie und Metastasen. Gestörter Venenabfluss erklärt Fisteln, Varizen und die Sinus-cavernosus-Thrombose. Fremdmaterial oder Blut nach Trauma füllt die Höhle mechanisch.

Ein pulsierendes Auge mit hörbarem Geräusch gehört zur Fistel zwischen Halsschlagader und Sinus cavernosus und braucht Gefäßbildgebung, nicht zuerst Kortison. Fieber plus einseitiges Vorstehen plus Schmerz beim Blick ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Infekt. Beidseitiges Vorstehen bei einem Kind ohne Schilddrüsenbefund lässt an Neuroblastom oder Leukämie denken, wie StatPearls für das Kindesalter festhält.

Welche Beschwerden und Risiken entstehen

Das Vorstehen selbst fällt oft zuerst anderen auf: mehr Weiß sichtbar, Oberlid scheinbar zu kurz, ständiger „erstaunter“ Blick. NHS und Cleveland Clinic nennen zusätzlich Sandgefühl, Trockenheit oder paradoxes Tränen, Lichtscheu, Druck hinter dem Auge, Schwellung der Lider, Doppelbilder und verschwommenes Sehen. Die Lider schließen nachts nicht mehr vollständig; die Hornhaut trocknet aus.

Bleibt die Hornhaut unbedeckt, drohen Infekt und Geschwür. StatPearls beschreibt die Belichtungs-Keratopathie als typische Folge unvollständigen Lidschlusses. Selten kommt eine Entzündung am oberen Hornhautrand hinzu. Der Sehnerv kann am Apex der Augenhöhle gequetscht oder durch extremes Vorstehen gedehnt werden. ATA beziffert den Anteil mit ernsthafter Sehbedrohung auf etwa fünf Prozent der Augenbeteiligung; das ist selten, aber nicht vernachlässigbar.

Basedow liefert oft systemische Hinweise, die das Auge erklären helfen. Herzrasen, Wärmeintoleranz, Gewichtsverlust trotz Appetit, Zittern, Schlafstörung und eine verdickte Haut vor den Schienbeinen gehören dazu. Fehlen sie, bleibt die Orbitopathie trotzdem möglich. Umgekehrt heilt eine ruhiggestellte Schilddrüse das Vorstehen nicht zuverlässig. Das Merck Manual schreibt klar, dass die Augenveränderung durch die Schilddrüsenbehandlung allein meist nicht zurückgeht, sich mit der Zeit aber abschwächen kann.

Cleveland Clinic hält fest, dass die meisten Betroffenen keine dauerhaften Schäden behalten, wenn die Ursache rechtzeitig behandelt wird. Rückkehr in die alte Lage kann Jahre dauern oder unvollständig bleiben. Doppelbilder und ein verändertes Aussehen belasten den Alltag; die Klinik nennt ausdrücklich psychische Belastung und rät bei Bedarf zu fachlicher Unterstützung, nicht zum Schönreden.

Wann zum Arzt, wann in die Notaufnahme

Jedes neu bemerkte Vorstehen gehört in die hausärztliche oder augenärztliche Sprechstunde, auch ohne Schmerz. Der NHS formuliert das als nicht dringlichen, aber verpflichtenden Anlass. Warten, bis „die Schilddrüse sich von allein beruhigt“, verschenkt Zeit, in der die Hornhaut schon Schaden nimmt.

Sofort die Notaufnahme oder den Rettungsdienst, wenn eines der folgenden Zeichen auftritt. Der NHS listet: ein Kind, dessen Auge gerade erst vorzustehen beginnt; Sehveränderungen wie Wellenlinien, Blitze oder Ausfälle; starke Kopfschmerzen oder Übelkeit zusammen mit dem Vorstehen; plötzlicher oder sehr starker Augenschmerz. Das Merck Manual ergänzt Fieber, Doppelbilder, pulsierendes Vorstehen und Vorstehen beim Neugeborenen als rote Flaggen.

Einseitigkeit erhöht die Dringlichkeit. Cleveland Clinic nennt plötzliches Vorstehen, Schmerz, Rötung, Sehverlust und Symptome nur auf einer Seite als Gründe für rasche Bewertung. MedlinePlus stuft die Orbitalphlegmone als Notfall ein: Lidschwellung plus Fieber, besonders beim Kind, darf nicht bis zum nächsten Werktag warten. Zu Hause hilft dann kein Tropfen, sondern die Klinik mit intravenösen Antibiotika und oft einer Bildgebung der Nasennebenhöhlen.

Wer bereits eine bekannte Orbitopathie hat, braucht eine neue Schwelle. Nachlassendes Farbsehen, ein afferenter Pupillendefekt, rasch zunehmende Doppelbilder oder ein Auge, das sich nachts nicht mehr schließen lässt, gehören in dieselbe Dringlichkeit wie ein Erstbefund mit Sehverlust. EUGOGO 2021 bezeichnet sehbedrohende Orbitopathie als absoluten Vorrang vor der Feinjustierung der Schilddrüsenwerte.

Wie die Ursache geklärt wird

Die Diagnose beginnt mit Anamnese und Untersuchung, nicht mit einer zufälligen Blutabnahme. Gefragt werden Tempo, Seite, Trauma, Fieber, Schilddrüsenleiden, Rauchen und Medikamente, die bluten lassen. Die Augenheilkunde prüft Sehschärfe, Farbsehen, Pupillen, Augenbewegungen, Lidschluss, Hornhaut und den Augenhintergrund. Ein Exophthalmometer macht den Eindruck zur Zahl.

Bluttests suchen Schilddrüsenhormone, TSH und TSH-Rezeptor-Antikörper, dazu Blutbild und Entzündungswerte. StatPearls nennt zusätzlich Nierenwerte und C-reaktives Protein; bei Infektverdacht kommen Abstriche und Blutkulturen hinzu. Ein normaler TSH-Wert schließt eine Orbitopathie nicht aus. Umgekehrt beweist eine Überfunktion nicht, dass das Vorstehen davon stammt, solange ein Tumor oder ein Infekt nicht bedacht wurde.

Bildgebung der Augenhöhlen, CT oder MRT, ist besonders bei einseitigem, atypischem oder raschem Verlauf sinnvoll. Merck empfiehlt sie oft, um strukturelle Ursachen zu finden. Bei klassischer beidseitiger Basedow-Orbitopathie kann sie entbehrlich sein; vor einer Operation oder bei Verdacht auf Engpass am Sehnerv wird sie wieder wichtig. PET bleibt speziellen Tumorfragen vorbehalten. Eine Gewebeprobe kommt infrage, wenn Klinik und Schnittbilder nicht zusammenpassen.

Die Aktivität der Orbitopathie steuert später die Therapie. EUGOGO und der ATA/ETA-Konsens 2022 nutzen den klinischen Aktivitäts-Score: Schmerz, Rötung, Schwellung von Bindehaut und Lidern. Drei oder mehr von sieben Punkten gelten üblicherweise als aktive Entzündung. Schweregrad und Aktivität sind nicht dasselbe. Ein ruhiges, stark vorstehendes Auge kann operiert werden; ein entzündetes, mäßig vorstehendes Auge braucht zuerst Medikamente.

Was bei milder Orbitopathie zuerst hilft

Milde, aktive Orbitopathie braucht zuerst Schutz der Oberfläche und Kontrolle der Risiken, nicht sofort hochdosiertes Kortison. EUGOGO 2021 hält fest, dass lokale Maßnahmen und, in Selenmangelgebieten, eine sechsmonatige Selengabe oft ausreichen. NIDDK und NHS übersetzen das in Alltagssprache: Tränenersatz, Sonnenbrille, Kopf nachts erhöht, Kontaktlinsen pausieren, trockene oder verrauchte Räume meiden.

Selen ist kein Hausmittel aus dem Supermarktregal ohne Rücksprache. Die Leitlinie stützt sich auf eine europäische Zufallsstudie von 2011, in der Natriumselenit über sechs Monate Lebensqualität und Augenbefund besserte und das Fortschreiten hemmte. Ob dieselbe Dosis in selenreichen Regionen nützt, ließ EUGOGO offen. In Nordamerika gilt die Ernährung oft als ausreichend; in weiten Teilen Europas nicht. Die Entscheidung trifft das behandelnde Team nach Wohnort, Labor und Wechselwirkungen.

Rauchstopp ist die Maßnahme mit dem klarsten Nutzen. Cleveland Clinic schreibt, dass Rauchen Therapien weniger wirksam macht. NIDDK nennt Stress und Tabak als Auslöser für Rückfälle. Wer Radiojod gegen die Überfunktion erwägt, braucht eine eigene Risikoabschätzung. EUGOGO empfiehlt bei Risikofaktoren eine vorbeugende niedrig dosierte Prednisongabe, weil Radiojod eine Orbitopathie neu entfachen oder verstärken kann. Bei aktiver mittelschwerer oder sehbedrohender Erkrankung bevorzugt die Leitlinie ohnehin Thyreostatika statt Radiojod, bis die Augen ruhiger sind.

Lokale Hilfen ersetzen keine Kontrolle. Tränenersatz ohne Konservierungsmittel tagsüber, Gel oder Salbe nachts und bei klaffender Lidspalte ein Abkleben der Lider im Schlaf schützen die Hornhaut. Prismenfolien können Doppelbilder vorübergehend erträglich machen. Bessert sich die Lebensqualität trotzdem nicht oder wandert der Befund in den mittelschweren Bereich, gehört die Person in ein Zentrum, das Aktivität neu bewertet.

Medikamente bei aktiver mittelschwerer Erkrankung

Aktive mittelschwere Orbitopathie wird nach EUGOGO 2021 zuerst mit intravenösem Methylprednisolon plus oralem Mycophenolat-Natrium behandelt. Die Leitlinie nennt 4,5 Gramm Methylprednisolon in zwölf wöchentlichen Infusionen als übliches Schema. Bei sehr ausgeprägten Formen, ständigen oder wechselnden Doppelbildern oder Exophthalmus über 25 Millimetern gilt eine höhere Kumulation bis 7,5 Gramm als Monotherapie als zusätzliche Erstlinie; acht Gramm pro Zyklus sollen nicht überschritten werden.

Ältere Praxis setzte oft allein auf Steroide, mündlich oder als Infusion, und nannte Ciclosporin oder Rituximab als gängige Ergänzung. Die europäische Aktualisierung von 2021 hat die Kombination mit Mycophenolat nach vorn gezogen, weil die Studienlage zu Entzündung und Verträglichkeit dafür sprach. Die American Academy of Ophthalmology wertete die Empfehlungen als mittlere Evidenzqualität und wies darauf hin, dass Teprotumumab in Europa nicht zugelassen ist und deshalb nicht zur europäischen Erstlinie wurde.

In den USA änderte sich das Bild 2020. Die FDA ließ Teprotumumab als ersten spezifisch für die Schilddrüsen-Augenerkrankung zugelassenen Antikörper zu; DailyMed (Revision November 2025) nennt die Indikation unabhängig von Aktivität und Dauer. Das Mittel blockiert den IGF-1-Rezeptor. Dosierung laut Kennzeichnung: erste Infusion 10 Milligramm pro Kilogramm, danach 20 Milligramm pro Kilogramm alle drei Wochen, insgesamt acht Gaben. In Studie 2 (OPTIC) erreichten 83 Prozent eine Abnahme des Vorstehens um mindestens zwei Millimeter, unter Placebo 10 Prozent; die mittlere Änderung lag bei −2,8 gegenüber −0,5 Millimetern.

Der ATA/ETA-Konsens von 2022 nennt Teprotumumab, wo es verfügbar ist, als bevorzugte Option bei aktiver mittelschwerer Erkrankung mit relevantem Vorstehen oder Doppelbildern. Rituximab und Tocilizumab kommen vor allem nach Versagen von Glukokortikoiden infrage. DailyMed warnt vor Infusionsreaktionen (rund 4 Prozent), Aufflammen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, Blutzuckeranstieg (10 Prozent in den Zulassungsstudien, zwei Drittel davon mit vorbestehender Zuckerstoffwechselstörung) und Hörstörungen. Hörverlust kann bleibend sein; vor, während und nach der Serie soll das Gehör geprüft werden. In den Zulassungsstudien hatten 10 Prozent Hörprobleme, unter Placebo niemand; in späteren Studien lag der Anteil höher. Schwangerschaft ist ausgeschlossen, Verhütung bis sechs Monate nach der letzten Infusion vorgeschrieben.

Zweitlinien nach EUGOGO umfassen einen zweiten Steroidzyklus, Prednison plus Ciclosporin oder Azathioprin, Orbitabestrahlung zusammen mit Kortison sowie die genannten Biologika. Keines dieser Mittel „heilt Basedow“. Sie können Entzündung und Volumen mindern; Fibrose, die schon steht, bleibt oft chirurgisches Terrain.

Sehbedrohung, Operation und Rehabilitation

Sehbedrohende Orbitopathie ist ein Notfall. EUGOGO verlangt sofort hoch dosiertes intravenöses Methylprednisolon, 0,5 bis 1 Gramm täglich an drei aufeinanderfolgenden Tagen oder an jedem zweiten Tag. Fehlt binnen ein bis zwei Wochen eine klare Antwort, folgt die dringliche knöcherne Entlastung der Augenhöhle. Wartet man auf „noch eine Schilddrüsenkontrolle“, kann der Sehnerv unwiderruflich Schaden nehmen.

Drei Operationsziele stehen nacheinander, selten in einer Sitzung. Die orbitale Dekompression schafft Raum, indem Knochenwände entfernt oder Fett reduziert wird; sie senkt Vorstehen und Druck auf den Nerv. Eine Augenmuskeloperation richtet Doppelbilder, sobald die Winkel stabil sind. Lidchirurgie schützt die Hornhaut oder korrigiert ein zurückgezogenes Lid. Cleveland Clinic nennt dieselben drei Gründe: mehr Platz, weniger Doppelbilder, besserer Lidschluss, plus die Entfernung eines Tumors, wenn er die Ursache war.

Rehabilitative Eingriffe gehören in die inaktive Phase, außer bei akuter Sehbedrohung. EUGOGO schreibt sie den bleibenden Restbefunden zu, nicht der noch brennenden Entzündung. Wer mitten in der aktiven Phase operiert wird, ohne dass der Nerv gezwungen hat, riskiert unberechenbare Narben und neue Schielwinkel. Nach erfolgreicher Medikamentengabe kann trotzdem eine Operation nötig bleiben; Teprotumumab hat in Studien das Vorstehen stark gesenkt, ersetzt aber nicht jeden Eingriff und ist in Europa kein Standardangebot.

Infekte und Tumoren folgen anderen Pfaden. MedlinePlus beschreibt für die Orbitalphlegmone fast immer eine stationäre intravenöse Antibiotikagabe, manchmal eine Entlastung eines Abszesses. Tumoren werden, so Merck, operativ entfernt, soweit zugänglich; Fisteln können embolisiert werden. Der gemeinsame Nenner bleibt der Schutz der Hornhaut und des Sehnervs, während die Ursache behandelt wird.

Häufige Fragen

Ist Exophthalmus dasselbe wie Morbus Basedow?

Nein. Exophthalmus ist das Vorstehen des Augapfels, Basedow eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die dieses Zeichen häufig auslöst. Dieselbe Vorwölbung kann von Infekt, Blutung, Fistel oder Tumor stammen. Deshalb reicht der Blick ins Gesicht nicht als Diagnose.

Kann ein vorstehendes Auge von allein zurückgehen?

Ja, besonders bei milder Schilddrüsenorbitopathie. NIDDK schreibt, dass viele milde Verläufe sich bessern oder sogar von selbst zurückbilden, Rückfälle aber vorkommen. Cleveland Clinic warnt, dass die Rückkehr in die alte Lage Jahre dauern oder unvollständig bleiben kann. Abwarten ohne Hornhautschutz und ohne Ausschluss gefährlicher Ursachen ist trotzdem falsch.

Hilft die Schilddrüsenbehandlung allein gegen die vorstehenden Augen?

Meist nicht ausreichend. Das Merck Manual hält fest, dass die Augenveränderung durch die Einstellung der Hormone allein oft nicht verschwindet. EUGOGO fordert trotzdem stabile Werte, weil Schwankungen die Orbitopathie anheizen können. Augen und Schilddrüse brauchen parallele Pläne, keinen Ersatz füreinander.

Wann ist ein vorstehendes Auge ein Notfall?

Sofort, wenn es bei einem Kind neu auftritt, mit Sehverlust, Blitzen, starken Kopfschmerzen, Übelkeit, Fieber oder heftigem Augenschmerz einhergeht. Der NHS und das Merck Manual setzen genau diese Schwellen. Einseitiges plötzliches Vorstehen ist dringlicher als ein langsamer beidseitiger Verlauf.

Darf ich weiter rauchen, wenn die Augen schon vorstehen?

Rauchen erhöht das Risiko und schwächt die Behandlung. Cleveland Clinic und NIDDK nennen den Verzicht als eine der wenigen Maßnahmen, die den Verlauf spürbar beeinflussen können. Wer aufhört, ersetzt damit keine Infusion und keine Operation, nimmt aber der Entzündung einen bekannten Verstärker.

Ist Teprotumumab in Europa die Standardtherapie?

Nein. In den USA ist der Antikörper seit 2020 zugelassen und im ATA/ETA-Konsens 2022 bei starkem Vorstehen oder Doppelbildern bevorzugt, sofern verfügbar. EUGOGO 2021 führt ihn als Zweitlinie, weil Zulassung, Preis und Langzeitdaten in Europa anders lagen. Hörtests, Blutzucker und Schwangerschaftsausschluss gehören laut DailyMed fest zum Aufklärungsgespräch, wo das Mittel überhaupt angeboten wird.

Fazit

Ein neu vorstehendes Auge ist ein Befund mit Termin, kein kosmetisches Detail. Morgen zählt: Sehkraft und Farbsehen selbst prüfen, Hornhaut mit Tränenersatz schützen, nicht rauchen, Kontaktlinsen weglassen und einen Arzttermin machen. Kind, Fieber, plötzlicher Schmerz oder Sehverlust gehören in die Notaufnahme, nicht in die Warteschleife der Schilddrüsensprechstunde.

Seit 2018 hat sich die Behandlung der Basedow-Augen verändert. Europa setzt bei aktiver mittelschwerer Erkrankung auf die Kombination aus Infusionssteroid und Mycophenolat und gibt Selen bei milder Form in Mangelgebieten einen festen Platz. In den USA kam mit Teprotumumab ein Mittel hinzu, das Vorstehen in Studien kräftig senkte, aber Hören, Zuckerstoffwechsel und Schwangerschaft belasten kann. Keines dieser Regime macht die Abklärung von Infekt und Tumor überflüssig.

Der sinnvolle nächste Schritt ist ein Team aus Augenheilkunde und Endokrinologie, das Aktivität und Schwere trennt. Wer das Vorstehen misst, die Ursache benennt und Hornhaut plus Sehnerv schützt, verhindert den Schaden, den reines Abwarten anrichten kann.

Quellen

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