Anzeichen letzter Lebenstage bei Krebspatienten

Bestimmte körperliche Zeichen am Krankenbett können bei fortgeschrittenem Krebs darauf hindeuten, dass der Tod innerhalb von etwa drei Tagen eintreten kann. Dazu zählen unter anderem ein fehlender Puls an der Speichenarterie, lichtstarre Pupillen, eine Rasselatmung und eine erschlaffte Nasolabialfalte. Fehlen diese Befunde, bleibt ein nahes Lebensende trotzdem möglich, weil die meisten dieser Zeichen selten auftreten.

Die Feststellung „im Sterben“ ist laut dem US-National Cancer Institute (NCI, Fachfassung 2025) weniger eine Prognose als die Diagnose eines irreversiblen Verlaufs. Sie kann helfen, nutzlose Blutabnahmen zu beenden, Angehörige zu benachrichtigen und den Plan auf Komfort umzustellen. Die britische Leitlinie NICE NG31 von 2015, weiter die aktuelle Empfehlung für die letzten zwei bis drei Lebenstage, verlangt mindestens täglich zu prüfen, ob jemand wirklich stirbt, sich vorübergehend stabilisiert oder etwas erholt. Kliniker überschätzen die Restzeit oft. Das NCI zitiert eine Kohorte von 2019, in der Palliativteams nur bei 41 Prozent der Zeitangaben richtig lagen.

Welche Zeichen die letzten drei Tage ankündigen können

Späte Zeichen, die meist erst in den letzten drei Lebenstagen auftauchen, können den nahen Tod deutlich wahrscheinlicher machen, schließen ihn aber nicht aus, wenn sie fehlen. In der Studie „Investigating the Process of Dying“ beobachteten Hui und Kollegen 357 aufeinanderfolgende Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem Krebs auf zwei akuten Palliativstationen in Houston und Barretos. 203 von ihnen (57 Prozent) starben während des Aufenthalts. Die Pflegekräfte erfassten festgelegte Befunde alle zwölf Stunden, unabhängig von der vorigen Schicht.

Fünf Befunde aus der ersten Auswertung von 2014 im Oncologist hatten eine Spezifität über 95 Prozent und hohe positive Likelihood-Quotienten für den Tod binnen drei Tagen. Der fehlende Puls an der Speichenarterie lag bei 15,6, eine stark verminderte Urinmenge bei 15,2, die Cheyne-Stokes-Atmung bei 12,4, die Atmung mit Kieferbewegung bei 10 und die Rasselatmung bei 9. Ein Likelihood-Quotient über 10 gilt in der Diagnostik als starker Hinweis, über 5 als guter. Die Vor-Test-Wahrscheinlichkeit, binnen drei Tagen zu sterben, betrug in dieser Kohorte 38 Prozent. Kam eine Kieferatmung hinzu, stieg die Nach-Test-Wahrscheinlichkeit auf 86 Prozent.

Die Arbeit blieb auf Krebs und auf Stationen mit intensiver Symptomkontrolle beschränkt. Die Autoren selbst nannten die Ergebnisse vorläufig, bis andere Settings sie prüfen. Das NCI übernimmt die Trennung in frühe und späte Zeichen in der aktuellen PDQ-Zusammenfassung und betont denselben Vorbehalt. Wer ein einzelnes spätes Zeichen sieht, hat keinen Countdown in der Hand. Wer keines sieht, darf sich nicht beruhigt zurücklehnen.

Welche frühen Zeichen eher Wochen als Stunden bedeuten

Frühe Zeichen kommen häufig vor, oft schon mehr als drei Tage vor dem Tod, und taugen deshalb schlecht als Uhr für die letzten 72 Stunden. Hui und Kollegen zählten dazu einen funktionellen Status von höchstens 20 Prozent auf der Palliative-Performance-Scale (PPS), ein deutlich gemindertes Bewusstsein auf der Richmond-Agitation-Sedation-Scale (RASS −2 oder niedriger) und Schluckstörung für Flüssigkeiten. Diese Befunde hatten eine Spezifität unter 90 Prozent und Likelihood-Quotienten unter 5. Viele Menschen mit solchen Zeichen lebten noch länger als drei Tage, manche wurden sogar nach Hause entlassen.

Die PPS beschreibt in elf Stufen von 100 bis 0 Prozent Mobilität, Selbstversorgung, Nahrungsaufnahme und Wachheit. Ein Wert von 20 Prozent bedeutet praktisch Bettlägerigkeit mit sehr begrenzter Selbsthilfe. Das NCI zitiert eine große ambulante Serie mit fast 71 000 PPS-Messungen. Wer in den Bereich 10 bis 30 Prozent rutschte, hatte eine Monatssterblichkeit von 73,5 Prozent, wer noch „im Übergang“ (40 bis 60 Prozent) lag, 24,1 Prozent. Serielle Messungen helfen also, die Richtung zu sehen. Ein einzelner niedriger Wert sagt nicht, dass die nächsten drei Tage die letzten sind.

NICE listet 2015 ähnliche Warnungen ohne Likelihood-Zahlen. Zunehmende Erschöpfung, Appetitverlust, nachlassende Mobilität, Rückzug und veränderte Kommunikation können die letzten Tage einleiten. Dieselbe Leitlinie warnt ausdrücklich, eine Besserung dieser Beobachtungen könne Stabilisierung oder sogar eine vorübergehende Erholung bedeuten. Ältere Ratgeber taten oft so, als sei der Verlauf bei Krebs immer linear. Die aktuelle Leitlinie verlangt, Unsicherheit auszusprechen und bei widersprüchlichen Zeichen erfahrene Kolleginnen und Kollegen zu fragen.

Welche neurologischen Zeichen am Bett besonders spezifisch sind

Acht weitere späte Zeichen aus der zweiten Hui-Auswertung von 2015 im Journal Cancer betreffen vor allem Hirn, Nerven und Muskulatur und können, wenn sie auftreten, ein Sterben in den nächsten 72 Stunden stark nahelegen. Lichtstarre Pupillen hatten den höchsten Likelihood-Quotienten (16,7). Es folgten Lider, die sich nicht mehr schließen ließen (13,6), kehlkopfnahes Stöhnen der Stimmlippen (11,8), Blutung im oberen Verdauungstrakt (10,3), schwächere Antwort auf Ansprechen (8,3), erschlaffte Nasolabialfalte (8,3), überstreckter Nacken (7,3) und schwächere Reaktion auf Sehreize (6,7). Alle acht hatten eine Spezifität über 95 Prozent. Sie traten in den letzten drei Tagen bei 5 bis 78 Prozent der Sterbenden auf, also sehr ungleich häufig.

Die multivariate Analyse hob zwei Befunde hervor. Eine verminderte Antwort auf Ansprache und das Erschlaffen der Nasolabialfalte blieben unabhängig mit einem Sterben innerhalb von 72 Stunden verbunden. Die erschlaffte Falte lässt das Gesicht ruhiger, fast maskenhaft wirken. Offene Lider und ein nach hinten geneigter Kopf im Liegen gehören zum selben Muster nachlassender Muskelspannung. Außer der oberen Gastrointestinalblutung hängen diese Zeichen mit dem Zusammenbruch neurokognitiver und neuromuskulärer Steuerung zusammen.

Ein vorläufiges Entscheidungsmodell derselben Arbeitsgruppe (ebenfalls 2015) kombinierte nur zwei Beobachtungen. Lag die PPS bei höchstens 20 Prozent und war die Nasolabialfalte erschlafft, starben 94 Prozent der so Eingestuften binnen drei Tagen. Ohne erschlaffte Falte, aber mit derselben PPS, waren es 42 Prozent. Bei einer PPS von 30 bis 60 Prozent sanken die drei Tage auf 16 Prozent, ab 70 Prozent auf 3 Prozent. Die Genauigkeit lag bei 81 Prozent im Ursprungsbaum und bei 79 bis 84 Prozent an Folgetagen. Das Modell entstand auf denselben zwei Stationen. Es ersetzt keine Untersuchung durch das Team und gilt nicht als Alltags-Score für zu Hause.

Was Atmung, Puls und Urin in den letzten Tagen verraten

Atemmuster, Hautfarbe, Puls an der Speiche und die Urinmenge können in den letzten Tagen ebenso sprechend sein wie die neurologischen Befunde, treten aber oft erst sehr spät und nicht bei allen auf. Hui 2014 fand Atempausen, Cheyne-Stokes-Atmung, Rasselatmung, periphere Zyanose, fehlenden Radialispuls, Kieferatmung und Oligurie vor allem in den letzten drei Tagen, jeweils bei weniger als der Hälfte der Sterbenden, selbst zwölf Stunden vor dem Tod. Nur 54 Prozent hatten irgendeines dieser sieben späten Zeichen in den letzten zwölf Stunden. Die Rasselatmung kam in dieser Kohorte auf etwa 66 Prozent, passend zu älteren Serien.

Eine ältere japanische Beobachtung, die das NCI zitiert, maß die Zeit vom ersten Auftreten bis zum Tod. Rasselatmung hatte einen Median von 23 Stunden, Kieferatmung 2,5 Stunden, Zyanose der Extremitäten eine Stunde, fehlender Radialispuls 2,6 Stunden. Das sind langfristige Beobachtungen von 1998, keine Uhr für den Einzelfall. Blutdruck und Sauerstoffsättigung sanken in einer Arbeit von Bruera und Kollegen 2014 in der letzten Woche oft ab. Ein großer Teil der Patientinnen und Patienten hatte selbst in den letzten zwölf Stunden noch unauffällige Vitalwerte. Mäßige Abweichungen vom Ausgangswert konnten ein nahes Lebensende weder beweisen noch widerlegen.

NICE nennt 2015 zusätzlich marmorierte Haut und Unruhe als mögliche Hinweise. Das Merck Manual (Aktualisierung Mai 2026) beschreibt kühle, bläuliche oder fleckige Gliedmaßen und unregelmäßige Atmung in den letzten Stunden. Verwirrtheit und Schläfrigkeit können dazukommen. Keines dieser Bilder beweist allein den Zeitpunkt. Zusammen mit dem funktionellen Verlauf und der Grunderkrankung formen sie aber das Bild, das das Team mit Angehörigen teilen kann.

Wie zuverlässig die Vorhersage wirklich ist

Kein einzelnes Zeichen und keine Punkteskala ersetzt die klinische Gesamtschau, und das Fehlen später Zeichen schließt ein Sterben in Kürze nicht aus. Hui 2014 formulierte das als niedrige Sensitivität bei hoher Spezifität. Wer den Befund hat, stirbt oft bald. Wer ihn nicht hat, kann trotzdem bald sterben. Deshalb taugen die Listen nicht als Checkliste zum Abhaken für Angehörige, sondern als Sprache für das Gespräch mit Pflege und Ärztin oder Arzt.

Kliniker liegen bei der Restzeit systematisch zu optimistisch. Das NCI fasst zusammen, selbst erfahrene Behandelnde überschätzten das Überleben. In der genannten Kohorte von 2019 waren 85 Prozent der falschen Schätzungen zu lang, besonders häufig bei schwarzen und lateinamerikanischen Patientinnen und Patienten. Eine andere Arbeit von 2020, ebenfalls im PDQ, verglich PPS, Palliative Prognostic Index, Palliative Prognostic Score und die Schätzung der Stationsärztin. Für sieben Tage war die klinische Schätzung sogar etwas treffsicherer. Für Monate verliert das Bauchgefühl an Schärfe.

NICE verlangt deshalb, Unsicherheit offen zu benennen und falschen Optimismus zu vermeiden. Die Leitlinie will keine Diagnose „Sterben“ in Stein meißeln. Sie will einen Plan, der sich mindestens alle 24 Stunden anpasst, häufiger wenn sich Symptome rasch ändern. Untersuchungen, die die Versorgung in den letzten Tagen nicht mehr ändern, sollen unterbleiben, außer ein Befund steuert noch eine gezielte Maßnahme, etwa eine Thrombozytenzahl vor einer Transfusion gegen eine drohende Blutung.

Was Hospizstudien seit 2018 an den Modellen geändert haben

Seit der alten Seitenfassung von 2018 liegt vor allem eine große Hospizkohorte vor, die die Hui-Zeichen in einem anderen Setting neu kombiniert, nicht eine komplett neue Zeichenliste. Mori, Hui und die EASED-Gruppe werteten 2017 Daten aus 23 stationären Hospizen in Japan aus (Publikation 2021). Von 1896 Aufnahmen hatten 1396 einen PPS-Wert von höchstens 20 Prozent. Ab diesem Punkt dokumentierte das Team 15 sterbennahe Zeichen täglich. Die frühere Hui-Kohorte stammte von akuten Palliativstationen, auf denen 27 bis 66 Prozent lebend entlassen wurden. Im Hospiz sterben die meisten während des Aufenthalts. Genau dort fehlt oft die Frage „stirbt diese Person in drei Tagen?“, sobald die PPS schon bei 20 Prozent liegt.

Der Entscheidungsbaum P3did-DT nutzte drei Variablen und vier Blätter. Urinmenge höchstens 200 Milliliter pro Tag plus verminderte Antwort auf Ansprache. Dieselbe Oligurie ohne diese Antwortschwäche. Urinmenge über 200 Milliliter plus RASS −2 oder niedriger. Dieselbe Urinmenge plus RASS −1 oder wacher. Die Drei-Tage-Sterblichkeit lag bei 80,3, 53,3, 39,9 und 20,6 Prozent. Die Genauigkeit erreichte 68,3 Prozent, also weniger als das Zwei-Variablen-Modell von 2015, dafür in einer viel größeren, alltagsnäheren Gruppe. Ein zweiter Score zählte, in wie vielen Organsystemen (Nerv, Herz-Kreislauf, Atmung, Muskel-Skelett) irgendein Zeichen vorlag, von 0 bis 4. Bei vier Systemen starben 79,6 Prozent binnen drei Tagen, bei null Systemen 17,4 Prozent.

Die Autoren schreiben klar, dass externe Validierung fehlt. Pupillenreaktion und obere Gastrointestinalblutung wurden in den Hospizen nicht routinemäßig erfasst. Die Zahlen gelten für stationäres Hospiz in Japan, nicht automatisch für das deutsche Wohnzimmer. Trotzdem ist das der größte Schritt seit 2018. Die acht „verräterischen“ Zeichen der alten Seite bleiben nützlich. Sie stehen jetzt in einem Rahmen aus frühen versus späten Befunden, einem einfachen PPS-Falten-Baum und einem hospizerprobten Drei-Variablen-Baum.

Wann das Pflegeteam gerufen werden sollte

Das Team gehört ins Boot, sobald neue späte Zeichen auftauchen, die Symptome außer Kontrolle geraten oder unklar ist, ob jemand stirbt oder sich erholt. NICE nennt Unsicherheit ausdrücklich als Grund, erfahrenere Kolleginnen und Kollegen hinzuzuziehen. Zu Hause ist das meist der Palliativ- oder Hospizdienst, nachts die hinterlegte Notfallnummer, nicht automatisch der Rettungsdienst. Das Merck Manual rät Familien, die zu Hause sterben wollen, vorher zu üben, wen sie rufen und wen nicht. Ein Krankenwagen ohne Absprache kann ungeplante Klinikaufenthalte auslösen, die der sterbenden Person oft nicht mehr nützen.

Die American Cancer Society beschreibt den Übergang in den letzten Wochen bis Tagen als mehr Schlaf, weniger Essen, wachsende Verwirrtheit und abnehmende Kraft. In den letzten Stunden bis Tagen schlafen viele fast durch und antworten kaum noch. Das NCI rät, Angehörige zu benachrichtigen, die Abschied nehmen wollen, und ihnen zu erklären, dass kurze klare Momente vorkommen können. Solche Fenster bedeuten nicht, dass Medikamente „zu stark“ waren oder die Prognose falsch war.

ASCO hat 2024 die Leitlinie zur Palliativversorgung bei Krebs aktualisiert. Spezialisierte interdisziplinäre Teams sollen Menschen mit fortgeschrittenen soliden Tumoren und Blutkrebserkrankungen früh begleiten, parallel zur Tumortherapie, nicht erst wenn die onkologische Behandlung endet. Für Angehörige gilt dasselbe Angebot. Wer erst in den letzten drei Tagen zum ersten Mal von Hospiz hört, hat nach US-Daten oft schon Zeit verloren. Das NCI zitiert Dartmouth-Atlas-Zahlen. Die mittlere Hospizdauer lag bei 9,1 Tagen, 11 Prozent wurden erst in den letzten drei Lebenstagen aufgenommen.

• Neue späte Zeichen, starker Schmerz, Atemnot oder Agitation rechtfertigen einen sofortigen Anruf beim hinterlegten Dienst, nicht erst am nächsten Werktag.
• Ein geplanter Sterbeprozess zu Hause braucht klare Nummern für Hospiz und Ärztin, damit niemand aus Unsicherheit den Rettungswagen wählt.
• Widersprüchliche Bilder, etwa wacher Blick bei kalter Marmorierung, gehören in die gemeinsame Einschätzung mit dem erfahrenen Team.

Wie Essen, Trinken und Mundpflege in den letzten Tagen aussehen

In den letzten Tagen lässt der Wunsch nach Essen und Trinken oft nach, und Nachhelfen gegen den Willen kann eher schaden als nützen. Das NCI beschreibt zusammengebissene Zähne oder das Wegdrehen vom angebotenen Becher als häufiges Bild. Flüssigkeit oder Bissen zu erzwingen erhöht das Risiko, dass Material in die Lunge läuft. Eisstückchen oder ein feuchter Tupfer an Lippen und Mundschleimhaut ersetzen die Mahlzeit als Geste der Fürsorge. NICE sagt dasselbe in Leitlinienform. Wer noch trinken möchte und schlucken kann, soll Unterstützung bekommen, inklusive Hilfe bei Zähnen oder Prothese. Die Risiken des Weitertrinkens, etwa Verschlucken, gehören ins Gespräch.

Klinisch assistierte Flüssigkeit über Vene oder Sonde ist nach NICE 2015 weder bewiesen lebensverlängernd noch bewiesen todesbeschleunigend. Sie kann Durst oder ein mit Austrocknung verbundenes Delir lindern, aber auch die Lunge belasten. Ein Therapieversuch kommt infrage, wenn quälende Zeichen zur Dehydratation passen und Trinken nicht mehr reicht. Spätestens alle zwölf Stunden soll das Team Nutzen und Schaden prüfen und bei Überwässerung reduzieren oder stoppen. Wer schon länger an einer Sonde oder Infusion hängt, braucht eine erneute Nutzen-Risiko-Abwägung, sobald die letzten Tage beginnen.

Familien erleben den Appetitverlust oft als Verhungern. Das Merck Manual und die NCI-Patientenfassung widersprechen diesem Bild für die letzten Tage. Weniger Flüssigkeit kann sogar weniger Rasseln und weniger Ödem um Tumoren bedeuten. Die Aufgabe verschiebt sich vom Kalorienzählen zur Mundpflege. NICE ermutigt Angehörige ausdrücklich, dabei zu helfen, wenn sie es möchten, und erklärt, wie Schlucke sicher angeboten werden.

Wie sich Rasselatmung, Atemnot und Unruhe lindern lassen

Rasselatmung entsteht, wenn Sekret in den Atemwegen liegt und die Muskulatur den Rachen nicht mehr räumt. Sie ist für Angehörige oft erschreckend, für die sterbende Person nach NICE und Merck meist nicht schmerzhaft. NICE rät zuerst zu erklären, dass das Geräusch Unbehagen unwahrscheinlich macht, dann zu nichtmedikamentösen Maßnahmen, vor allem Lagewechsel. Absaugen der Luftröhre ist nach NCI-Darstellung in der Regel nicht sinnvoll. Ein Medikamentenversuch mit Atropin, Glycopyrronium, Butylscopolamin oder Scopolaminhydrobromid kommt nur infrage, wenn die sterbende Person selbst darunter leidet. Nutzen und Nebenwirkungen, besonders trockener Mund, Harnverhalt, Delir und Sedierung, sollen bevorzugt alle vier, mindestens alle zwölf Stunden geprüft werden. Nach zwölf Stunden ohne Linderung kann das Mittel gewechselt oder beendet werden.

Die Cochrane-Auswertung von Wee und Hillier (Suche bis Dezember 2009, Schlussfolgerung gegenüber 2008 unverändert) fand keine Intervention, die Placebo überlegen war. Etwa 23 bis 92 Prozent der Sterbenden entwickeln das Geräusch. Etwa die Hälfte der Angehörigen, die es hören, empfindet es als belastend. Erklärung und Beistand bleiben deshalb der Kern, nicht das Versprechen, das Rasseln „wegzuspritzen“.

Atemnot behandelt NICE zuerst mit behebbaren Ursachen, dann mit Lagerung, Ventilator oder Fächer, nicht mit Sauerstoff aus Routine. Sauerstoff kommt nur bei bekannter oder klinisch vermuteter symptomatischer Hypoxämie. Opioid, Benzodiazepin oder beides können erwogen werden, 2015 in dieser Indikation oft noch außerhalb der Zulassung. Schmerz braucht rasche Linderung, auch wenn nicht alle in den letzten Tagen Schmerzen haben. Harnverhalt als verborgene Ursache soll das Team suchen. Unruhe und Delir können von einer vollen Blase, von Schmerz oder von Stoffwechselstörungen kommen. NICE nennt einen Versuch mit Benzodiazepin bei Angst und mit einem Antipsychotikum bei Delir, dazu spezialisierte Beratung, wenn unsicher oder erfolglos. Das NCI schätzt terminales Delir auf 50 bis 90 Prozent, meist hypoaktiv. Fixierungen sollen möglichst entfallen.

Fazit

Wer bei fortgeschrittenem Krebs späte Zeichen wie lichtstarre Pupillen, fehlenden Radialispuls, Kieferatmung oder Rasselatmung sieht, kann mit dem Team ernsthaft über Stunden bis wenige Tage sprechen. Frühe Zeichen wie eine PPS von 20 Prozent oder starkes Schlafen markieren eher Wochen als eine Uhr. Seit 2018 ergänzen das japanische P3did-Modell und die NCI-Synthese die acht Zeichen der alten Seite, ohne die Unsicherheit aufzuheben. NICE bleibt die praktische Leitplanke. Täglich neu bewerten, nutzlose Tests lassen, Wünsche dokumentieren.

Für Angehörige zählt morgen vor allem der Kontakt zum Dienst, der schon eingebunden ist oder jetzt eingebunden werden sollte. Mund feucht halten, nicht zum Essen drängen, bei Rasseln zuerst lagern, bei Schmerz, Atemnot oder Agitation sofort anrufen. ASCO 2024 will diese Begleitung viel früher, nicht erst in der letzten Nacht. Zu Hause vorher klären, wen man ruft und wen nicht.

Die Listen ersetzen kein Gespräch. Sie geben dem Gespräch Worte. Wenn Zeichen widersprüchlich sind, ist das kein Versagen der Beobachtung, sondern der Grund, das erfahrene Team zu holen und den Plan anzupassen.

Quellen

1. Hui D, dos Santos R et al.: Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients. The Oncologist, 23. April 2014.
2. Hui D, Dos Santos R et al.: Bedside clinical signs associated with impending death in patients with advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study. Cancer, 9. Februar 2015.
3. Hui D, Hess K et al.: A diagnostic model for impending death in cancer patients: Preliminary report. Cancer, 28. Juli 2015.
4. Mori M, Yamaguchi T et al.: Diagnostic models for impending death in terminally ill cancer patients: A multicenter cohort study. Cancer Medicine, 29. September 2021.
5. National Cancer Institute: Last Days of Life (PDQ®)–Health Professional Version. National Cancer Institute, Stand: 2025.
6. National Institute for Health and Care Excellence: Care of dying adults in the last days of life: Recommendations. National Institute for Health and Care Excellence, 16. Dezember 2015.
7. American Cancer Society: What to Expect When a Person With Cancer Is Nearing Death. American Cancer Society, Stand: 2025.
8. Cobbs EL, Manfredi RA et al.: When Death Is Near. Merck Manual Consumer Version, Mai 2026.
9. Wee B, Hillier R: Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008.
10. American Society of Clinical Oncology: Palliative Care for Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 2024.