Aggressive Pflege am Lebensende bei älteren Menschen

Ältere Menschen sterben heute seltener im Krankenhaus als vor zwei Jahrzehnten, bekommen in den letzten Lebenswochen aber häufiger Intensivmedizin und wechseln kurz vor dem Tod öfter den Ort der Versorgung. Hospizleistungen setzen oft erst ein, nachdem die Intensivstation schon genutzt wurde, manchmal nur für wenige Tage.

Das Muster stammt aus großen US-Abrechnungsstudien und blieb auch nach Qualitätskampagnen der 2010er-Jahre sichtbar. Für Angehörige in Deutschland heißt das nicht, Intensivmedizin sei grundsätzlich falsch. Es heißt, dass Therapieziele früh besprochen werden sollten, bevor eine Krise die Entscheidung erzwingt. Palliativversorgung kann parallel zur krankheitsbezogenen Behandlung laufen. Ein Hospiz übernimmt den Alltag, wenn heilende oder lebensverlängernde Versuche nicht mehr zum Ziel passen.

Was gilt als aggressive Versorgung am Lebensende?

Als potenziell aggressiv gilt eine Behandlung, die den Sterbeprozess verlängert oder belasten kann, ohne dass sie den geäußerten Zielen der betroffenen Person noch dient. In Studien zählen dazu Intensivaufenthalte im letzten Lebensmonat, wiederholte Notaufnahmen, Chemotherapie oder andere Systemtherapie in den letzten zwei Wochen, Tod im Krankenhaus und ein Hospizbeginn erst in den letzten drei Tagen.

Joan Teno und Kolleginnen werteten 2013 in JAMA Abrechnungen von 848 303 Verstorbenen ab 66 Jahren aus, die 2000, 2005 oder 2009 unter der US-Krankenversicherung Medicare gestorben waren. Der Anteil derer, die im Akutkrankenhaus starben, sank von 32,6 auf 24,6 Prozent. Gleichzeitig stieg der Intensivanteil im letzten Monat von 24,3 auf 29,2 Prozent. Hospiz zum Todeszeitpunkt verdoppelte sich von 21,6 auf 42,2 Prozent. Von den Hospizfällen 2009 dauerten 28,4 Prozent höchstens drei Tage, und 40,3 Prozent dieser späten Aufnahmen folgten auf einen Intensivaufenthalt.

Solche Kennzahlen messen nicht den Willen eines einzelnen Menschen. Manche wollen jede Chance auf Verlängerung, andere wollen zu Hause bleiben und Schmerzen lindern. Aggressiv wird die Versorgung dann, wenn sie ohne geklärtes Ziel weiterläuft. Dazu gehören Beatmung, erneute Verlegung und neue Infusionszyklen, obwohl sich der Zustand trotz Intensivmedizin nicht wendet. Die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) schreibt 2024, der Tod auf der Intensivstation folge meist einer bewussten Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen, nachdem Heilung nicht mehr erreichbar sei oder die Wünsche dagegenstünden.

Sterben weniger im Krankenhaus, aber öfter auf Intensiv

Weniger Sterbefälle im Akutkrankenhaus bedeuten nicht automatisch ruhigere letzte Wochen. Teno beschrieb 2013 denselben Widerspruch. Der Sterbeort wanderte nach Hause oder ins Pflegeheim, die Intensität der Medizin in den Wochen davor stieg. Die mittlere Zahl der Ortswechsel in den letzten 90 Lebenstagen wuchs von 2,1 auf 3,1. In den letzten drei Tagen wurden 2009 noch 14,2 Prozent der Verstorbenen verlegt, 2000 waren es 10,3 Prozent.

Fast die Hälfte der späten Wechsel 2009 startete im Akutkrankenhaus, nach im Mittel 7,7 Tagen dort. Etwa 70 Prozent dieser späten Wechsel führten ins Hospiz, ein Fünftel zurück ins Krankenhaus. Das Team um Teno nannte das belastende Übergänge, mit Transport, neuen Gesichtern und unterbrochener Symptomkontrolle, oft ohne Zeit für Abschied.

Für Krebs oder chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) lag 2009 der Anteil mit Krankenhausaufenthalt in den letzten 90 Tagen bei etwa 80 Prozent. Fast 40 Prozent der COPD-Gruppe waren im letzten Monat auf der Intensivstation. Menschen mit Demenz starben häufiger im Pflegeheim und kamen später ins Hospiz. Die Autorinnen schlossen, dass der Ausbau von Hospiz- und Palliativteams allein das Muster nicht aufgelöst habe. Entscheidend bleibe, ob Gespräche über Ziele stattfinden, bevor die nächste Krise den nächsten Transport auslöst.

Hat sich das Muster nach 2013 geändert?

Zwischen 2014 und 2019 blieb potenziell aggressive Versorgung bei älteren Krebskranken häufig, obwohl Fachgesellschaften frühe Palliativmedizin und den Verzicht auf nutzlose Tumortherapie empfohlen hatten. Youngmin Kwon und Kolleginnen werteten 2025 in JAMA Health Forum 33 744 Medicare-Verstorbene ab 66 Jahren mit fortgeschrittenem Brust-, Prostata-, Bauchspeicheldrüsen- oder Lungenkrebs aus. 45,0 Prozent erfüllten mindestens einen Marker potenziell aggressiver Versorgung. Die Häufigkeit blieb von 2014 bis 2019 weitgehend stabil. Am höchsten lag sie beim Lungenkrebs (47,7 Prozent nichtkleinzellig, 47,1 Prozent kleinzellig).

Von sechs Monaten vor dem Tod bis zum Sterbemonat stiegen Akutbesuche von 14,0 auf 46,2 je 100 Personenmonate. Hospiznutzung sprang von 6,6 auf 73,5, Palliativkontakte außerhalb des Hospizes von 2,6 auf 26,1, dokumentierte Vorausplanung von 1,7 auf 12,8. Der Anstieg der Unterstützung kam also sehr spät, während die Klinikbesuche parallel hochgingen. Kwon schreibt, das Muster wiederhole Befunde früherer Jahrzehnte mit viel Akutmedizin und wenig vorausschauender Begleitung.

Medicare vergütet Gespräche zur Vorausplanung seit 2016. Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hatte 2016 und 2017 die frühe Einbindung der Palliativmedizin in die Onkologie betont. In der Kwon-Kohorte reichte das nicht, um Intensiv- und Notaufnahmen in den letzten 30 Tagen deutlich zu senken. Für deutschsprachige Leserinnen und Leser ist die US-Finanzlogik nicht eins zu eins übertragbar. Das klinische Signal bleibt sichtbar. Mehr Hospiz am Sterbetag heilt nicht, wenn die Wochen davor von Krisen und Verlegungen geprägt sind.

Worin sich Palliativversorgung und Hospiz unterscheiden

Palliativversorgung lindert Symptome und organisiert Hilfe bei schwerer Krankheit, unabhängig vom Alter und oft parallel zu Versuchen, die Krankheit zu behandeln. Das US-National Institute on Aging (NIA, Stand 2021) stellt klar, dass man heilende Therapien nicht aufgeben muss, um ein Palliativteam zu sehen. Cleveland Clinic (Stand Januar 2025) beschreibt dieselbe Schicht als zusätzliche Unterstützung zu Onkologie, Kardiologie oder Geriatrie.

Hospiz ist eine Form dieser Begleitung für die letzte Lebensphase. Das NIA nennt als typische Schwelle eine ärztliche Einschätzung, dass bei natürlichem Verlauf eher Monate als Jahre bleiben, häufig unter sechs Monaten. Im Hospiz enden Versuche, die Grunderkrankung zu heilen oder zu bremsen. Blutdruckmittel, Schmerztherapie und Pflege laufen weiter, wenn sie nützen. Viele Menschen kommen zu spät, schreibt das NIA, und dann bleibt zu wenig Zeit für Symptomkontrolle, Gespräche und Abschied.

In Deutschland heißen die Entsprechungen allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung, Palliativstation und stationäres oder ambulanter Hospizdienst. Die US-Sechs-Monats-Regel gilt hier nicht als gesetzliche Schwelle. Der fachliche Kern bleibt Symptomkontrolle und Zielklärung früh, Hospiz dann, wenn lebensverlängernde Versuche nicht mehr zum Plan passen.

Cleveland Clinic verknüpft frühe Palliativkontakte mit höherer Zufriedenheit, besserer Lebensqualität und weniger Angst und Depression; in manchen Studien lebten Patientinnen und Patienten länger. Das NIA berichtet, Angehörige mit Hospiz seien zufriedener und die Sterbenden hätten seltener unnötige Tests. Keine dieser Angaben ist ein Heilungsversprechen. Sie beschreiben, dass Entlastung und Klarheit oft mehr gewinnen als eine weitere Eskalation.

Warum der Wechsel zur Symptomkontrolle oft zu spät kommt

Späte Hospizaufnahmen entstehen selten aus einem einzelnen Fehler. Teno nannte 2013 regionale Ärztegewohnheiten, ein Vergütungssystem, das einzelne Leistungen belohnt, und fehlende Gespräche über Ziele. Kwon ergänzt 2025 die US-Hospizregel, nach der heilende Therapie formal aufgegeben werden muss, bevor Medicare Hospiz zahlt. Diese Trennung kann den Einstieg verzögern, besonders bei Krebs, wenn noch eine Linie Systemtherapie denkbar scheint.

Unsichere Prognosen wirken in dieselbe Richtung. Krebs mit Fernmetastasen folgt oft einem erkennbaren Abfall. Herzschwäche, COPD und fortgeschrittene Demenz verlaufen in Schüben. Nach jeder Erholung wirkt der nächste Intensivversuch vernünftig, bis die Reserven fehlen. Cochrane fand 2020 in neun Studien mit 1242 Menschen mit Herzschwäche, dass Vorausplanung die Dokumentation von Gesprächen erhöhen und depressive Symptome mindern kann. Ob die später erhaltene Versorgung den Wünschen entsprach, blieb unsicher, die Evidenzqualität niedrig bis sehr niedrig.

Kommunikation entscheidet mit. Kwon zitiert Arbeiten, nach denen Praxisstile der Behandelnden die Intensität stärker prägen als die Diagnose allein. Die ESICM-Leitlinie 2024 fordert deshalb strukturierte Strategien, sobald lebenserhaltende Therapie als nicht mehr nützlich gilt. Zu klären ist, wer entscheidet, welche Rolle Angehörige wollen und welche Ziele die erkrankte Person selbst genannt hat. Ohne diese Struktur bleibt die nächste Maßnahme der Automatismus, nicht der Stopp.

Krebs, COPD und Demenz als drei verschiedene Sterbewege

Krebs, COPD und Demenz führen nicht auf denselben letzten Weg, und das erklärt einen Teil der aggressiven Muster. In Tenos Kohorte 2009 starben Menschen mit Krebs häufiger zu Hause mit Hospiz (59,5 Prozent Hospiz zum Todeszeitpunkt) als Menschen mit Demenz (48,3 Prozent). COPD lag dazwischen und hatte besonders viele Intensivtage und Wiederaufnahmen. Fast jeder Fünfte mit COPD wurde in den letzten 90 Tagen mindestens dreimal stationär aufgenommen.

Lungenkrebs zeigte in der Kwon-Auswertung 2014–2019 die höchste Rate potenziell aggressiver Marker. Über die Hälfte der gesamten Kohorte überlebte nach der Diagnose weniger als sechs Monate. Wer länger lebte, älter oder weiblich war, erhielt seltener die aggressiven Marker. Das passt zur klinischen Beobachtung. Je klarer das Zeitfenster, desto eher rückt Symptomkontrolle ins Zentrum. Bleibt die Zeit unscharf, bleibt die Eskalation der sichere Reflex.

Demenz verschiebt Entscheidungen auf Vertreterinnen und Vertreter. Schlucken, Infekte, Stürze und Delir wiederholen sich. Eine PEG-Sonde oder eine erneute Krankenhausaufnahme kann technisch machbar sein und trotzdem dem früheren Willen widersprechen, wenn die Person ein Leben ohne Wiedererkennen abgelehnt hatte. NICE NG142 (2019) zählt Gebrechlichkeit mit mehreren Leiden und ein Sterberisiko binnen zwölf Monaten ausdrücklich zur Zielgruppe der vorausschauenden Planung, nicht nur Tumorleiden.

Für Angehörige folgt daraus eine praktische Trennung. Bei Krebs lohnt das Gespräch oft schon bei der Diagnose der fortgeschrittenen Erkrankung, parallel zur Onkologie. Bei COPD und Herzschwäche nach jeder schweren Exazerbation, nicht erst nach der dritten. Bei Demenz, sobald Alltagshilfen dauerhaft nötig werden, solange Wünsche noch erfragt oder aus früheren Aussagen rekonstruiert werden können.

Was Leitlinien seit 2019 und 2024 anders raten

Ältere Praxis behandelte Palliativmedizin oft als Anhang nach ausgeschöpfter Intensivmedizin. NICE NG142 von 2019 und die ESICM-Leitlinie von Oktober 2024 drehen die Reihenfolge um. Zuerst erkennen, wer dem Lebensende näherkommt, dann Ziele klären, dann die Intensität anpassen.

NICE NG142 verlangt Systeme, die Erwachsene mit wahrscheinlichem Sterberisiko identifizieren, etwa mit dem Supportive and Palliative Care Indicators Tool, dem Gold Standards Framework oder dem Amber Care Bundle. Zur Gruppe gehören fortschreitende unheilbare Leiden, Gebrechlichkeit mit mehreren Krankheiten und ein Risiko, binnen zwölf Monaten zu sterben, sowie Menschen, die an einer plötzlichen Krise ihrer bekannten Krankheit sterben können. Als Nächstes folgt eine dokumentierte, ganzheitliche Bedarfserhebung. Laufende Therapien sollen geprüft und nutzlose Termine oder Medikamente gestrichen werden. Vorausplanung soll aktiv angeboten werden, auch unterversorgten Gruppen.

NICE NG31 (2015, klinische Sterbephase) gilt für die letzten zwei bis drei Tage. Das Team soll täglich prüfen, ob die Person stirbt, sich stabilisiert oder vorübergehend erholt. Typische Hinweise sind zunehmende Schwäche, weniger Appetit, Agitation, Cheyne-Stokes-Atmung, nachlassendes Bewusstsein, marmorierte Haut und rasselnde Atemgeräusche. Untersuchungen, die die Versorgung nicht mehr ändern, sollen unterbleiben. Entscheidungen zu Flüssigkeit, Schmerz, Atemnot, Übelkeit, Angst, Delir und Sekret sollen gemeinsam getroffen und vorausschauend verordnet werden.

Die ESICM empfiehlt 2024 strukturierte Entscheidungswege, frühe Palliativintegration bei hohem Sterberisiko, standardisierte Symptomskalen, Kommunikationstraining und geplante Familiengespräche. Gesetzliche Regeln zu Patientenverfügung und Bevollmächtigung sollen in die Entscheidung einfließen. Alter allein ist kein Ausschlussgrund für Intensivmedizin; nach wenigen Tagen soll der Nutzen neu bewertet werden. Das ist der Unterschied zur stillen Eskalation, die Teno 2013 beschrieben hat.

Welche Fragen Angehörige mit dem Behandlungsteam klären können

Ein Zielgespräch braucht keine fertige Entscheidung, sondern klare Fragen zur Prognose, zu Belastungen und zu dem, was der erkrankten Person noch wichtig ist. NICE NG31 verlangt, Unsicherheit offen zu benennen und falschen Optimismus zu vermeiden. Die ESICM betont, Angehörige könnten Ziele nur klären, wenn sie die Lage verstanden haben.

Sinnvolle Fragen an das Team sind vollständig formulierbar und halten das Gespräch am Fall, nicht an allgemeinen Sprüchen.

• Welche Entwicklung halten Sie in den nächsten Tagen und in den nächsten Wochen für wahrscheinlich, und wie sicher ist diese Einschätzung?
• Welche Maßnahme könnte den Zustand noch wenden, und welcher Preis an Belastung wäre dafür zu zahlen?
• Würde die erkrankte Person diese Belastung selbst wählen, nach dem, was sie früher gesagt hat?
• Was tun Sie konkret gegen Schmerz, Atemnot, Übelkeit, Angst oder Verwirrtheit, unabhängig von der Intensiventscheidung?
• Wer ist rund um die Uhr erreichbar, wenn wir zu Hause oder im Pflegeheim bleiben?

In Deutschland tragen Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht diese Antworten, wenn sie konkret sind. Eine Verfügung, die nur „keine Apparatemedizin“ schreibt, lässt Beatmung nach einer behandelbaren Lungenentzündung offen. Nützlich sind Sätze zu Wiederbelebung, künstlicher Ernährung, Dialyse und zum gewünschten Ort. Cochrane 2020 zeigt für Herzschwäche, dass solche Gespräche die Akte füllen können. Ob später wirklich so behandelt wird, hängt weiter vom Team und von der nächsten Nacht ab.

Wann zum Arzt, wann ins Hospiz, wann der Notarzt

Hausärztin, Palliativdienst oder Hospizteam gehören zuerst angerufen, wenn Schmerzen, Angst oder Atemnot trotz der bestehenden Medikation zunehmen oder neu unerträglich werden. MedlinePlus (Stand 14. Januar 2026) nennt Schmerz und Angst als Schwellen, das Hospizteam zu holen. Bei Atemnot, die sich zu Hause nicht beruhigen lässt, soll dasselbe Team entscheiden, ob ein Hausbesuch, Sauerstoff oder die Klinik nötig ist.

Der Notarzt bleibt richtig bei plötzlichen, unerwarteten Ereignissen, die nicht zum bekannten Sterbeverlauf passen, etwa neuer halbseitiger Ausfall, Trauma, unstillbare Blutung, oder wenn die erkrankte Person ausdrücklich jede Rettung will. Liegt ein klarer Palliativplan vor und sind die Zeichen die einer Sterbephase, führt der Rettungswagen oft zurück in genau jene Eskalation, die die Person vermeiden wollte. NICE NG142 verlangt deshalb erreichbare Dienste außerhalb der Sprechstunde und abgestimmte Übergaben zwischen Klinik, Pflegeheim und Hausbesuch.

Ein Hospizgespräch ist angebracht, wenn Klinikaufenthalte sich häufen, das Gewicht fällt, Alltagstätigkeiten dauerhaft fremde Hilfe brauchen oder die erkrankte Person selbst sagt, sie wolle keine weiteren belastenden Therapien. Das NIA rät, nicht zu warten, bis nur noch Stunden bleiben. Cleveland Clinic beschreibt Hospiz als Komfortphase, sobald lebensverlängernde Versuche nicht mehr nützen oder nicht mehr gewollt sind. Zwei medizinisch ähnliche Menschen können hier verschieden entscheiden; der Plan folgt dem Ziel, nicht dem Laborwert allein.

Was in den letzten Lebenstagen zu erwarten ist

In den letzten Tagen bis Wochen stellt der Körper den Aufwand um. MedlinePlus listet weniger Essen und Trinken, Schluckstörung, mehr Schlaf, kühle oder marmorierte Hände und Füße, feuchte oder rasselnde Atmung, Atempausen mit nachfolgenden tiefen Zügen, weniger Sprache, manchmal Unruhe oder das Ansprechen abwesender Personen. Manche werden ruhiger, andere unruhig. Der Verlauf kann Tage oder zwei Wochen dauern und schwanken.

Angehörige können den Mund mit Wasser oder einem Schwamm befeuchten, Lippen pflegen, lagern, eine weiche Decke geben und bei Hitze ein kühles Tuch auf die Stirn legen. Elektrische Heizkissen rät MedlinePlus ab, weil sie verbrennen können. Die Stimme und die Hand bleiben sinnvoll, auch wenn keine Antwort kommt; Hören gilt als lange erhalten. Medikamente gegen Schmerz oder Atemnot sollen wie verordnet gegeben werden. Bei Unsicherheit fragt man das Hospizteam, nicht das Internetforum.

NICE NG31 warnt davor, in dieser Phase neue Diagnostik zu starten, die nichts mehr ändert. Flüssigkeit über Vene oder Sonde ist eine Einzelfallentscheidung. Sie kann Durst lindern oder Rasseln und Ödeme verstärken. Das Team soll Nutzen und Last mit der sterbenden Person und den Nahestehenden abwägen. Ziel ist Würde und Ruhe, nicht eine letzte Laboroptimierung.

Fazit

Die Datenlage seit 2013 hat den Kernbefund nicht widerlegt, sie hat ihn verlängert. Mehr Menschen sterben außerhalb der Akutklinik und mehr nutzen Hospiz, aber Intensivmedizin, späte Verlegungen und ein Hospiz von wenigen Tagen bleiben häufig, zuletzt bei 45 Prozent älterer Krebskranker in US-Daten der Jahre 2014 bis 2019. Leitlinien von NICE und der ESICM verschieben die Aufgabe nach vorn. Teams sollen erkennen, wer dem Lebensende näherkommt, Ziele schriftlich machen und nutzlose Last streichen.

Für den nächsten Arztkontakt reicht ein kurzer Satz. Bitten Sie um eine ehrliche Prognose in Tagen und Wochen, um eine Prüfung jeder laufenden Therapie und um den Namen eines erreichbaren Palliativ- oder Hospizdienstes. Legen Sie Patientenverfügung und Vollmacht so an, dass Wiederbelebung, künstliche Ernährung und gewünschter Ort konkret benannt sind.

Wenn die letzten Tage begonnen haben, zählt Symptomruhe mehr als eine neue Untersuchung. Schmerz, Angst und Atemnot sind Gründe, das bekannte Team zu holen. Intensivstation und Rettungswagen bleiben Werkzeuge für wendbare Krisen, nicht der automatische letzte Schritt.

Quellen

1. Teno JM, Gozalo PL et al.: Change in End-of-Life Care for Medicare Beneficiaries: Site of Death, Place of Care, and Health Care Transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA, 6. Februar 2013.
2. Kwon Y, Hu X et al.: Contemporary Patterns of End-of-Life Care Among Medicare Beneficiaries With Advanced Cancer. JAMA Health Forum, 21. Februar 2025.
3. National Institute for Health and Care Excellence: End of life care for adults: service delivery. National Institute for Health and Care Excellence, 16. Oktober 2019.
4. National Institute for Health and Care Excellence: Care of dying adults in the last days of life. National Institute for Health and Care Excellence, 16. Dezember 2015.
5. Kesecioglu J, Rusinova K et al.: European Society of Intensive Care Medicine guidelines on end of life and palliative care in the intensive care unit. Intensive Care Medicine, 3. Oktober 2024.
6. National Institute on Aging: What Are Palliative Care and Hospice Care?. National Institute on Aging, 14. Mai 2021.
7. Cleveland Clinic: Palliative Care: Purpose & What To Expect. Cleveland Clinic, 17. Januar 2025.
8. MedlinePlus: Palliative care – what the final days are like. MedlinePlus Medical Encyclopedia, 14. Januar 2026.
9. Nishikawa Y, Hiroyama N et al.: Advance care planning for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 27. Februar 2020.