Zahnseide oder Wasser: was reinigt Zwischenräume besser?

Keines der beiden Mittel ist für jeden Mund eindeutig überlegen. Zahnseide schabt den klebrigen Biofilm an den Kontaktflächen ab, eine Munddusche spült Speisereste und lockeren Belag aus den Zwischenräumen und am Zahnfleischsaum. Die American Dental Association (Aktualisierung August 2026) verlangt die tägliche Reinigung zwischen den Zähnen, lässt die Wahl des Werkzeugs aber beim Patienten, also Faden, kleine Bürste, Holz- oder Kunststoffstift oder ein Wasserstrahlgerät. Wer den Faden schon sicher führt und kein Zahnfleischbluten hat, muss laut Mayo Clinic (Januar 2025) nicht wechseln.

Die Bürste erreicht die Approximalflächen nicht. Dort lagert sich Plaque an, härtet zu Zahnstein und kann eine Gingivitis auslösen, die das US-Seuchenschutzamt (Stand Mai 2024) als umkehrbar beschreibt, wenn Belag täglich entfernt und professionell entfernt wird. In den USA hatten in den Erhebungsjahren 2009 bis 2014 etwa 42 Prozent der Erwachsenen ab 30 Jahren eine Parodontitis; schwere Formen betrafen rund 8 Prozent. Der Streit «Faden oder Wasser» ist deshalb weniger ein Duell als die Frage, welches Hilfsmittel jemand jeden Tag wirklich benutzt.

Was gilt heute als Zwischenraumreinigung?

Tägliches Putzen allein genügt nicht. Die ADA und das National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR, zuletzt Dezember 2024) zählen zur Mundhygiene das zweimalige Bürsten mit Fluoridzahnpasta und die einmal tägliche Reinigung der Zwischenräume. «Fädeln» ist in diesen Texten ein Sammelbegriff, kein Zwang zum Seidenfaden. Das US-Gesundheitsministerium hat 2016 gegenüber der ADA bekräftigt, dass die Zwischenraumreinigung eine wichtige Praxis bleibt; die Fachgesellschaft hat das 2026 noch einmal so gefasst.

Die Wahl hängt vom Spalt ab. Bei engen Kontakten kann der Faden die Fläche erreichen, die eine Bürste nicht berührt. Bei weiter stehenden Zähnen, nach Knochenabbau oder bei Parodontitis nennt die ADA eher Interdentalbürsten. Wasserstrahlgeräte stehen in derselben Liste der Interdentalreiniger. Ein Produkt mit ADA-Siegel muss belegen, dass es zusammen mit dem Zähneputzen Plaque und Gingivitis stärker senkt als Putzen allein und dass unbeaufsichtigter Gebrauch Hart- und Weichgewebe sowie Restaurationen nicht schädigt.

Die Uhrzeit ist zweitrangig. Manche fädeln abends, andere nach dem Mittagessen oder morgens. Die ADA hält fest, dass der beste Moment der ist, der im Alltag bleibt. Ob zuerst gebürstet oder zuerst gefädelt wird, ist ebenfalls frei, solange beide Schritte gründlich sind. Manche schieben den Faden vorher durch, damit gelöster Belag beim Putzen mit der Zahnpasta aus dem Mund geht.

Ein Gerät ersetzt keine professionelle Reinigung. Hart gewordener Zahnstein sitzt unter dem Saum und lässt sich zu Hause nicht abtragen. Die CDC rät mindestens zu einer jährlichen Kontrolle, häufiger bei Diabetes, Rauchen oder bekannter Parodontitis. Wer nur eines der Hilfsmittel kauft und es in der Schublade lässt, hat den Zwischenraum nicht gereinigt.

Wie wirkt Zahnseide und für wen bleibt sie sinnvoll?

Zahnseide ist ein dünner Nylon- oder Kunststofffaden, der zwischen zwei Zähnen durchgezogen wird und den Biofilm mechanisch von der Schmelzfläche schabt. Die Mayo Clinic beschreibt genau diesen Kontaktpunkt als Stärke des Fadens. Dort, wo die Zähne sich berühren, kommt ein Wasserstrahl oft nicht mit derselben Reibung an. Weniger haftender Belag bedeutet in der Regel weniger Bluten und ein niedrigeres Risiko für Zahnfleischentzündung.

Gewachst oder ungewachst ändert die Wirkung nicht. Die ADA verweist auf Vergleichsdaten, nach denen beide Varianten Plaque ähnlich entfernen; seltene Kontaktallergien gegen Wachs oder Beschichtung sind beschrieben. Bleibt ungewachster Faden hängen, kann gewachster Faden gleiten. Halter, Einfädelhilfen und vorgeformte Gabeln helfen, wenn die Finger den Faden schlecht spannen. Die US-Arzneimittelbehörde stuft Zahnseide als Medizinprodukt der Klasse I ein, also als Gerät mit geringem Risiko.

Die Cochrane-Übersicht von Worthington und Kollegen (2019, 35 Studien, 3929 Erwachsene) fand Hinweise, dass Fädeln zusätzlich zum Putzen die Gingivitis nach einem, drei und sechs Monaten senken kann. Der Gingivaindex nach einem Monat lag in acht Studien mit 585 Teilnehmenden im Mittel um 0,58 Standardabweichungen niedriger. Ob sich gleichzeitig weniger Plaque messen lässt, blieb widersprüchlich. Die Sicherheit der Evidenz stufen die Autoren als niedrig bis sehr niedrig ein, weil die Studien kurz waren, die Entzündung zu Beginn oft mild blieb und niemand die Teilnehmenden gegenüber dem eigenen Hilfsmittel verblinden konnte.

Der Faden hat Grenzen. Enge Molaren, eine feste Spange, Brücken, Implantatstege und steife Finger machen die C-Bewegung unzuverlässig. Dann rutscht der Faden am Zahnfleisch vorbei oder wird so fest gezogen, dass der Saum einreißt. NIDCR nennt Arthritis ausdrücklich als Grund, Halter, Sticks, kleine Bürstchen oder eine Munddusche zu versuchen, statt den Faden aufzugeben. Wiederverwenden ist ungeeignet, weil gebrauchter Faden franst, Keime zurückträgt und die glatte Kante verliert.

Was leistet eine Munddusche wirklich?

Eine Munddusche, auch oraler Irrigator oder zahnmedizinischer Wasserstrahl genannt, richtet einen pulsierenden Strahl auf den Zahnfleischsaum und in die Zwischenräume. Mayo Clinic und Cleveland Clinic (Januar 2023) beschreiben dieselbe Mechanik. Druck und Pulsation lösen Speisereste und lockeren Belag, massieren den Saum und erreichen Taschen, Klammern und Brückenglieder, die der Faden kaum umschlingt. Der Strahl schabt den Biofilm an der Kontaktfläche nicht so ab, wie es ein gespannter Faden tut.

Die Cleveland Clinic formuliert das schärfer als die ADA. Wasser ersetze den Faden nicht, sondern ergänze ihn. Wer Implantate, Brücken oder große Lücken hat, gewinne am meisten. Cleveland Clinic (Mundhygiene-Seite, April 2022) schreibt ergänzend, Wasser entferne grobe Partikel gut, den fest haftenden Biofilm auf der Zahnfläche aber nicht. Das ist die Gegenposition zur Idee, das Gerät könne den Faden vollständig ersetzen.

Geräte mit ADA-Siegel müssen Plaque- und Gingivitisrückgang gegenüber alleinigem Putzen belegen. Das Siegel sagt nicht, dass Wasser den Faden übertrifft. Die Düsen unterscheiden sich. Die Standarddüse gilt für den Saum, die kieferorthopädische Düse umschließt Brackets, spezielle Ansätze umrunden Implantate. Cleveland rät, mit geringem Druck zu beginnen, warmes Leitungswasser zu füllen und den Kopf über das Becken zu halten, damit der Rücklauf abfließen kann. Falscher Druck kann den Saum reizen.

Teilen ist ungünstig. Die Mayo Clinic verweist auf Daten zur Keimbesiedlung von Düsen und rät, das Gerät nicht an andere weiterzugeben. Nach dem Gebrauch gehören Düse und Tank in die Reinigung laut Herstelleranleitung. Strom, Wasseranschluss und Stellfläche machen das Gerät weniger alltagstauglich unterwegs als ein Fadenstück in der Jackentasche.

Was zeigen Studien zum direkten Vergleich?

Ein Sieger über alle Münder lässt sich aus der Literatur nicht ableiten. Cochrane 2019 wertete fünf Studien zur Munddusche gegen Putzen allein und zwei Studien gegen Faden aus. Gegen Putzen allein kann Irrigation den Gingivaindex nach einem Monat senken (vier Studien, 380 Personen, standardisierte Mittelwertdifferenz −0,48); nach drei und sechs Monaten fehlte dieser Effekt. Blutungsstellen und Plaque unterschieden sich nicht klar. Gegen Faden deutet niedrige bis sehr niedrige Evidenz auf weniger Gingivitis nach einem Monat, wiederum ohne Plaquevorteil. Schwere Schäden durch die Geräte fanden die Studien nicht, leichte Reizungen kamen in allen Gruppen vor.

Jüngere Übersichten sind optimistischer, aber schmaler. Mohapatra, Rajpurohit, Mohandas und Patil (Journal of Indian Society of Periodontology, 2023) schlossen sieben randomisierte Studien von 2002 bis 2022 ein. Die Mehrheit zeigte stärkere Plaquereduktion mit der Munddusche, besonders an schwer erreichbaren Approximalflächen. Drei der sieben Studien fanden keinen Unterschied. In der von ihnen zitierten Einmalanwendung von Goyal und Kollegen (2013) fiel der Ganzmund-Plaqueindex nach dem Wasserstrahl um 74,4 Prozent, nach dem Faden um 57,7 Prozent. Das ist eine Messung nach einem einzigen Durchgang, oft herstellernah finanziert, und keine Aussage über Karies oder Knochenabbau nach Jahren.

Xu, Zhou, Liu und Kollegen (Clinical Oral Investigations, 2023) verglichen 12 Wochen Putzen plus Munddusche mit Putzen allein bei 63 abgeschlossenen Teilnehmenden mit Gingivitis, nicht mit Faden. Gingivaindex und Sulkusblutungsindex sanken in der Wassergruppe nach 8 und 12 Wochen stärker. Der Plaqueindex unterschied sich zwischen den Gruppen nicht. Halitosiswerte fielen in der Wassergruppe gegenüber dem Ausgangswert. Die Plaqueflora verschob sich zu weniger Prevotella, darunter Prevotella intermedia, und zu einem aeroberen Phänotyp. Eine Autorin erhielt Förderung des Geräteherstellers; das schränkt die Unabhängigkeit ein, ändert aber nicht die Richtung der klinischen Indizes.

Die Tabelle bündelt, was sich aus Leitlinie, Cochrane und Klinikseiten halten lässt, ohne die Prozentwerte der Einmalstudie als Norm auszugeben.

Die Widersprüche bleiben stehen. Wer nur Cochrane liest, sieht schwache, kurze Effekte und Interdentalbürsten oft vor dem Faden. Wer Mohapatra 2023 oder herstellernahe Kurzstudien liest, sieht den Wasserstrahl vorn. ADA und NIDCR lösen den Streit pragmatisch. Das Hilfsmittel, das täglich sitzt, ist das bessere.

Für wen eignet sich die Munddusche besonders?

Menschen mit fester Spange, Brücken, Implantaten oder eingeschränkter Fingerfertigkeit nennt die Mayo Clinic als Gruppe, für die der Wasserstrahl den Alltag erleichtert. Klammern und Drähte fangen Fadenreste; der Strahl umspült die Flächen, ohne dass ein Faden eingefädelt werden muss. Cleveland ergänzt Implantate, Brücken und große Lücken als typische Gewinnzonen. NIDCR listet die Munddusche neben Haltern und Mini-Bürstchen für alle, denen das Spannen des Fadens schwerfällt.

Für Spangenträger heißt das nicht automatisch «Wasser statt Faden». Mayo Clinic und Cleveland Clinic sehen den Strahl als Erleichterung um Klammern, nicht als Freibrief, die Zwischenräume nur noch zu spülen. Die Unterweisung in der kieferorthopädischen Praxis bleibt nötig, weil Düsenrichtung, Druck und die Reinigung unter dem Draht gelernt werden müssen.

Nach parodontaler Vorbehandlung kann Irrigation den Sulkus spülen, den der Faden bei tiefen Taschen nicht vollständig ausstreift. Das ersetzt Scaling und Wurzelglättung nicht. Die CDC beschreibt die Parodontitis als nicht umkehrbaren Knochenabbau, der sich verlangsamen und steuern lässt. Zu Hause bleibt die tägliche Belagentfernung; den Zahnstein unter dem Saum entfernt die Praxis.

Kinder, sehr alte Menschen und Personen mit motorischer Einschränkung brauchen oft eine zweite Person oder ein Gerät mit großem Schalter. Ein Fadenhalter kann dieselbe Lücke füllen, ohne Strom. Kosten, Geräusch und Spritzwasser halten manchen vom täglichen Gebrauch ab. Dann ist der Faden, der in der Tasche liegt, das wirksamere Mittel, weil er überhaupt benutzt wird.

Schwangere entwickeln häufiger eine Gingivitis, weil Hormone den Saum empfindlicher machen. NIDCR rät vor einer geplanten Schwangerschaft zur Kontrolle und während der Schwangerschaft zu besonders konsequenter Reinigung. Das Hilfsmittel selbst ist zweitrangig; entscheidend bleibt, dass Belag täglich weg ist.

Wie benutzt man Zahnseide und Munddusche richtig?

Die Technik entscheidet mehr als die Marke. NIDCR empfiehlt ein Stück von etwa 60 Zentimetern, um die Mittelfinger gewickelt, zwischen Daumen und Zeigefinger geführt. Cleveland Clinic nennt rund 45 Zentimeter und etwa zehn Auf-ab-Bewegungen je Fläche. Beide Quellen verlangen dieselbe C-Form. Der Faden legt sich um den Zahn, gleitet unter den Saum und fährt die Fläche hoch und runter, ohne in das Zahnfleisch zu sägen. Ein älterer Rat mit 18 Zentimetern Gesamtlänge ist zu knapp; gemeint waren in englischen Texten oft 18 Zoll.

Gewalt zerstört den Saum. NIDCR warnt davor, den Faden zwischen enge Kontakte zu zwängen. Ein leichtes Hin und Her öffnet den Spalt, danach folgt die C-Bewegung an beiden Nachbarflächen. Frischer Faden für den nächsten Zahn verhindert, dass gelöster Belag in die nächste Nische geschoben wird. Oben und unten, außen und innen, der letzte Molar inklusive. Unvollständige Touren erklären, warum «ich fädele doch» und trotzdem Blut am Faden klebt.

Die Munddusche folgt der Geräteanleitung, die Schritte ähneln sich. Cleveland beschreibt das Füllen des Tanks mit warmem Wasser, die passende Düse, niedrigen Druck, leicht geschlossene Lippen und einen Strahl senkrecht auf den Saum und in jeden Zwischenraum. Zahn für Zahn wandert man am Becken entlang, schaltet das Gerät aus und reinigt die Düse. Orthodontische Düsen umschließen Brackets. Zu hoher Druck am Anfang reizt mehr, als er nützt.

Reihenfolge ist frei, Kombination möglich. Manche bürsten, fädeln und spülen anschließend mit Wasser die gelösten Reste aus dem Sulkus. Cleveland sieht genau darin den Sinn des Geräts als Zusatz nach dem Faden, nicht als Ersatz. Wer nur eines schafft, soll das eine vollständig machen. Zwei Minuten Fluoridzahnpasta zweimal täglich bleiben laut ADA, NIDCR und CDC der Grundtakt, an den sich die Zwischenraumreinigung einmal täglich hängt.

Wann sind Interdentalbürsten die bessere Wahl?

Kleine Bürstchen können den Faden schlagen, wenn der Spalt sie zulässt. Cochrane 2019 fand niedrige Evidenz, dass Interdentalbürsten die Gingivitis nach einem und drei Monaten stärker senken als Faden; für die Sondierungstiefe als Maß einer Parodontitis zeigte sich kein Unterschied, die Plaquedaten widersprachen sich. ADA und NIDCR führen die Bürstchen deshalb als gleichberechtigte, bei offeneren Lücken oft passendere Option.

Die Größe muss zum Spalt passen. Eine zu dicke Bürste quetscht den Saum, eine zu dünne lässt Belag stehen. Implantatbürstchen haben beschichteten Draht, damit das Metall das Implantat nicht zerkratzt oder einen elektrischen Effekt auslöst, so die ADA. Einmal durchziehen wie ein Faden ist falsch; die Bürste fährt in den Spalt und reinigt durch die Borsten, nicht durch Sägen.

Holz- und Gummisticks stehen in derselben Cochrane-Auswertung, die Datenlage ist dünn. Hölzer können Blutungsstellen mittelfristig senken, Gummi- oder Elastomersticks eher Plaque kurzfristig, jeweils in winzigen Studien. Sie ersetzen weder Faden noch Bürste als Standard, taugen aber unterwegs, wenn nichts anderes zur Hand ist.

Wer Parodontitis hat, sollte die Größe in der Praxis anpassen lassen. Nach Knochenabbau entstehen offene Dreiecke, in denen der Faden durchrutscht, ohne die konkaven Wurzelwände zu treffen. Dann ist das Bürstchen das Werkzeug, die Munddusche die Spülung, der Faden höchstens die Ergänzung an noch engen Frontzähnen.

Was gehört zur täglichen Mundpflege außerdem?

Zweimal zwei Minuten mit weicher Bürste und Fluoridzahnpasta bleiben der Kern. NIDCR verlangt Fluorid, weil es den Schmelz härtet; harte Borsten und Sägebewegungen schädigen Saum und Schmelz. Die Bürste steht im 45-Grad-Winkel zum Saum, kleine Kreise, alle Flächen, die Zunge mit. Abgenutzte Borsten gehören ausgetauscht. Cleveland und NIDCR erinnern daran, die Zunge mitzubürsten, weil sie Bakterien hält.

Mundspülungen mit antibakteriellem Wirkstoff können Plaque ergänzend senken. Cleveland rät zu alkoholfreien Formeln, wenn der Mund trocken wird. Spülung ersetzt weder Bürste noch Zwischenraumreinigung. Wer Chlorhexidin vom Zahnarzt bekommt, nutzt es zeitlich begrenzt; Dauergebrauch färbt Zähne und verändert den Geschmack.

Rauchen, unkontrollierter Diabetes und schlechte Belagentfernung hängen laut CDC eng mit schwerer Parodontitis zusammen. Etwa 62 Prozent der rauchenden US-Erwachsenen ab 30 Jahren hatten 2009 bis 2014 eine Parodontitis. Cleveland Clinic verknüpft Gingivitis und Parodontitis mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, Endokarditis, Lungenentzündung und Schwangerschaftskomplikationen; das sind Assoziationen, keine Beweise, dass Fädeln einen Infarkt verhindert. Umgekehrt verschlechtern Diabetes, Osteoporose, HIV und einige Medikamente mit Mundtrockenheit die Lage im Mund.

Professionelle Termine gehören dazu. Viele Menschen kommen mit halbjährlicher Kontrolle zurecht; bei Kariesneigung oder Parodontitis setzt die Praxis oft kürzere Abstände, häufig alle drei bis vier Monate. Röntgen und Sondieren finden Taschen, bevor der Zahn wackelt. Hausmittel ersetzen diese Messung nicht.

Wann zum Zahnarzt bei Blutungen oder Schmerzen?

Leichtes Bluten beim ersten gründlichen Fädeln oder beim Wasserstrahl ist häufig ein Zeichen von Gingivitis, nicht der Beweis, dass das Hilfsmittel ungeeignet ist. Cleveland Clinic sagt ausdrücklich, dass seltenes Fädeln einen entzündeten Saum hinterlässt und genau deshalb mehr Reinigung braucht, nicht weniger. CDC und MedlinePlus (Aktualisierung Februar 2026) listen gerötetes, geschwollenes, leicht blutendes Zahnfleisch als Frühbild. Die Entzündung kann umkehren, wenn Belag weg ist und die Praxis Zahnstein entfernt.

Der Zahnarzttermin gehört dazu, sobald der Saum rot und dick bleibt, vor allem wenn die letzte Kontrolle länger als sechs Monate zurückliegt; so formuliert es MedlinePlus. Nach einer professionellen Reinigung sollen Bluten und Druckempfindlichkeit bei guter Pflege oft innerhalb einer bis zwei Wochen nachlassen. Bleibt das Bluten, braucht die Praxis eine neue Bewertung, ob Taschen vorliegen, der Faden falsch sitzt, eine Restauration stört oder eine systemische Ursache dahintersteckt.

Diese Befunde sollen zeitnah in die Praxis, nicht in die Selbstbeobachtung:

• Zahnfleisch, das sich vom Zahn zurückzieht oder die Zähne länger erscheinen lässt, kann bereits Knochenabbau anzeigen.
• Lockere oder wandernde Zähne, schmerzhaftes Kauen und eine veränderte Bisslage gehören zu den CDC-Warnzeichen einer Parodontitis.
• Eiter, Fieber, starke Schwellung im Gesicht oder eine Prothese, die plötzlich nicht mehr sitzt, brauchen rasche zahnärztliche Klärung.
• Mundgeruch, der trotz täglicher Reinigung bleibt, und offene Stellen, die nicht abheilen, sind Anlass für eine Untersuchung, nicht für ein neues Gerät.

Schwere, nicht stillbare Blutung zusammen mit Blutergüssen, Schwäche oder Blutungen an anderen Stellen ist ein internistisches Problem, kein reines Zahnproblem. Ansonsten gilt, dass eine Gingivitis behandelbar und eine Parodontitis steuerbar ist, beides aber nicht durch ein Hilfsmittel «geheilt» wird. Die CDC nennt schlechte Mundhygiene, Diabetes und Rauchen als die drei großen, beeinflussbaren Begleiter schwerer Zahnbetterkrankungen.

Fazit

Die bessere Zwischenraumreinigung ist die, die jeden Tag die Kontaktflächen und den Saum erreicht. Faden bleibt das einfache, billige Werkzeug für enge Lücken. Wasser hilft, wo Finger, Spange oder Zahnersatz den Faden unbrauchbar machen, und kann kurzfristig Entzündungszeichen senken. Interdentalbürsten gehören in denselben Werkzeugkasten, sobald der Spalt sie zulässt.

Wer schon fädelt und ruhiges, blassrosa Zahnfleisch hat, kann dabei bleiben. Wer den Faden hasst oder nie zu Ende führt, soll ein Gerät oder Bürstchen wählen, statt die Lücke leer zu lassen. Nach dem Putzen folgt die Zwischenraumtour, danach bei Bedarf der Strahl. Zahnstein, Taschen und lockere Zähne gehören in die Praxis, nicht unter höheren Wasserdruck.

Morgen reicht ein konkreter Schritt. Fluoridzahnpasta kommt zweimal, die Zwischenräume einmal mit dem Hilfsmittel, das in der Hand liegt, und ein Termin folgt, wenn der Saum rot bleibt oder die letzte Kontrolle länger als ein Jahr her ist.

Quellen

1. Mayo Clinic Staff: Dental floss vs. water flosser: Which is better?. Mayo Clinic, 29. Januar 2025.
2. American Dental Association: Dental Floss/Interdental Cleaners. American Dental Association, Stand: August 2026.
3. Worthington HV, MacDonald L et al.: Home use of devices for cleaning between the teeth (in addition to toothbrushing) to prevent and control gum diseases and tooth decay. Cochrane, 2019.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Gum Disease Facts. Centers for Disease Control and Prevention, 15. Mai 2024.
5. Centers for Disease Control and Prevention: About Periodontal (Gum) Disease. Centers for Disease Control and Prevention, 15. Mai 2024.
6. Cleveland Clinic: Why You Should Add a Water Flosser to Your Oral Health Routine. Cleveland Clinic, 10. Januar 2023.
7. Cleveland Clinic: Oral Hygiene: Best Practices and Instructions for Good Routine. Cleveland Clinic, 21. April 2022.
8. National Institute of Dental and Craniofacial Research: Oral Hygiene | National Institute of Dental and Craniofacial Research. National Institute of Dental and Craniofacial Research, Stand: Dezember 2024.
9. MedlinePlus: Gingivitis (Gum Disease). MedlinePlus, 5. Februar 2026.
10. Xu X, Zhou Y et al.: Effects of water flossing on gingival inflammation and supragingival plaque microbiota: a 12-week randomized controlled trial. Clinical Oral Investigations, 25. Mai 2023.
11. Mohapatra S, Rajpurohit L et al.: Comparing the effectiveness of water flosser and dental floss in plaque reduction among adults: A systematic review. Journal of Indian Society of Periodontology, 2023.