Fentanyl-Pflaster ohne Opioidtoleranz bleibt unsicher

Ein Fentanyl-Pflaster darf nach der US-Kennzeichnung von 2025 nicht das erste Opioid im Leben eines Menschen sein. Ohne nachgewiesene Toleranz kann schon die kleinste handelsübliche Stärke die Atmung so weit dämpfen, dass ein tödlicher Verlauf möglich wird; das gilt besonders in den ersten 24 bis 72 Stunden und nach jeder Dosiserhöhung.

Ältere Kurzberichte stützten sich vor allem auf eine kanadische Auswertung bis 2012, in der am Ende noch jede zweite Erstverordnung unter der empfohlenen Vortherapie blieb. Seither hat die britische Arzneimittelbehörde für Nicht-Tumorschmerz eine klare Gegenanzeige bei opioidnaiven Patienten formuliert, und US-Versicherungsdaten von 2020 fanden bei transdermalem Fentanyl sogar nur bei rund 31 Prozent der Starts Belege für die nötige Vorbehandlung. Wer das Pflaster trägt oder neu verordnet bekommt, braucht konkrete Schwellen, keine allgemeine Warnung.

Warum das Pflaster ohne Vorbehandlung gefährlich ist

Fentanyl wirkt am µ-Opioidrezeptor und ist nach Standardlehrtexten etwa hundertmal stärker als Morphin. Das Pflaster umgeht den ersten Leberabbau; StatPearls (Aktualisierung 6. Juli 2023) beziffert die Bioverfügbarkeit auf etwa 90 Prozent. Schon 12 Mikrogramm pro Stunde entsprechen laut der britischen Medicines and Healthcare products Regulatory Agency vom September 2020 oralen Morphintagesdosen von bis zu 45 Milligramm. Wer zuvor kein Opioid vertragen hat, trifft auf eine Dauerdosis, die für Ungewohnte in den Bereich einer Überdosierung rutschen kann.

Der Wirkstoff sammelt sich erst in der oberen Hautschicht und tritt verzögert ins Blut. Messbar ist Fentanyl oft nach ein bis zwei Stunden, ein therapeutischer Spiegel erst nach etwa 12 bis 16 Stunden; nach dem Abziehen bleibt ein Depot, dessen Halbwertszeit StatPearls mit 13 bis 22 Stunden angibt. Genau diese Trägheit macht den Start tückisch. Eine zu hohe erste Dosis lässt sich nicht einfach „wieder ausspucken“, und nach dem Entfernen wirkt der Rest noch stundenlang weiter.

Die US-Fachinformation (DailyMed, Revision Oktober 2025) nennt lebensbedrohliche Atemdepression als Hauptrisiko, am größten beim Beginn und nach jeder Erhöhung. Überdosierung der Umrechnungstabellen kann schon mit der ersten Klebefläche tödlich enden. Ältere Menschen, entkräftete Patienten und Menschen mit Lungenkrankheit tragen laut derselben Kennzeichnung ein höheres Risiko, weil Spiegel und Empfindlichkeit schwanken.

Keine Opioidnaivität ist eine bürokratische Formalie. Sie ist die Voraussetzung, ohne die das Depotpflaster in der US-Zulassung gar nicht indiziert ist. Die CDC-Empfehlung 3 von 2022 verlangt beim Beginn einer Opioidtherapie ohnehin schnell freisetzende Formen statt retardierter Systeme. Das Pflaster gehört in diese zweite Gruppe.

Wie oft unsichere Starts noch vorkommen

In Manitoba erfüllten 74,1 Prozent von 11.063 neu begonnenen Pflastertherapien zwischen 2001 und 2013 nicht die vom Hersteller geforderte Vortherapie. Friesen, Woelk und Bugden werteten dafür alle ambulanten Rezepte der Provinz aus und rechneten frühere Opioide in orale Morphin-Äquivalente um; als unsicher galt jeder Start unter der monografischen Schwelle.

Die Quote verbesserte sich. 2001 lagen 87,0 Prozent der Starts darunter, 2012 noch 50,0 Prozent. Jedes Studienjahr brachte im Mittel 3,9 Prozentpunkte mehr sichere Verordnungen. Trotzdem blieb am Ende jede zweite Erstverordnung unter der Schwelle. In einer Sensitivitätsanalyse ohne jede Opioidabgabe in den 60 Tagen vor dem Start waren 26,3 Prozent der Menschen völlig unbehandelt; 2012 waren es immer noch 15,7 Prozent. 18,4 Prozent begannen mit 50 Mikrogramm pro Stunde oder mehr statt mit 25.

Frauen und Menschen ab 65 Jahren starteten häufiger unsicher. Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr sank die mittlere Sicherheitsrate um 0,39 Prozentpunkte. Gerade jene Gruppe, deren Aufnahme und Abbau sich verändert, bekam das riskantere Schema. Ein Drittel der Vortherapien bestand nur aus Kombinationspräparaten mit Codein oder Oxycodon plus Paracetamol, oft zu schwach für die 25-Mikrogramm-Schwelle.

Das Bild ist nicht auf eine kanadische Provinz beschränkt. Jeffery und Kollegen prüften in JAMA Network Open (15. April 2020) 153.385 Episoden von Opioiden, die ausdrücklich nur bei bestehender Toleranz erlaubt sind. Bei transdermalem Fentanyl hatten nur 31.392 von 101.676 Episoden (30,9 Prozent) in den Abrechnungsdaten eine passende Vortherapie. Elektronische Krankenakten holten fast nichts nach: in einer verknüpften Teilgruppe fanden sich zusätzliche Toleranzhinweise in unter einem Prozent. Die Manitoba-Hälfte von 2012 war also kein Ausreißer nach unten.

Beide Arbeiten messen Verordnungen, nicht Intensivstationstage. Friesen betont das selbst. Wie oft ein unsicherer Start in Atemstillstand mündet, bleibt unbekannt. Fallberichte und 13 britische Yellow-Card-Meldungen bis Mai 2020 zu Atemdepression bei opioidnaiven Patienten zeigen aber, dass der Schaden nicht nur theoretisch bleibt.

Welche Opioidtoleranz vor dem Start nötig ist

Opioidtolerant ist nach der FDA-Kennzeichnung vom Oktober 2025, wer mindestens eine Woche lang täglich wenigstens 60 Milligramm orales Morphin, 30 Milligramm orales Oxycodon, 8 Milligramm orales Hydromorphon, 25 Milligramm orales Oxymorphon, 60 Milligramm orales Hydrocodon, 25 Mikrogramm transdermales Fentanyl pro Stunde oder eine gleichwertige Dosis eines anderen Opioids genommen hat. Darunter gilt der Mensch als nicht tolerant, und das Pflaster ist kontraindiziert.

Die Umrechnungstabelle der Behörde ist bewusst konservativ. Sie dient nur dem Wechsel hin zum Pflaster, nicht dem Weg zurück. 60 bis 134 Milligramm orales Morphin pro Tag entsprechen einer Startstärke von 25 Mikrogramm pro Stunde. Höhere Bänder führen zu 50, 75 oder 100 Mikrogramm. Zwischenstärken von 37,5, 62,5 und 87,5 Mikrogramm dürfen beim Hochsetzen helfen, waren in den Zulassungsstudien aber nicht die geprüften Stufen. Die kleinste Fläche wird als 12 Mikrogramm pro Stunde bezeichnet, enthält aber 12,5; sie ist für feine Anpassung gedacht, nicht als Freibrief für Unbehandelte.

Wer die Tabelle rückwärts benutzt, überschätzt das Ersatzopioid und kann überdosieren. Die FDA schreibt das ausdrücklich. Besser unterschätzen und ein schnell wirkendes Bedarfsopioid bereithalten als die erste Klebefläche zu hoch wählen.

Im Vereinigten Königreich gilt seit September 2020 für Nicht-Tumorschmerz eine schärfere Linie. Die Commission on Human Medicines empfahl, Pflaster bei opioidnaiven Patienten gar nicht einzusetzen. Andere Analgetika und andere Opioide sollen zuerst stehen. Europäische Fachinformationen lassen in seltenen Fällen, wenn orale Titration unmöglich scheint, die kleinste Stärke unter engmaschiger Kontrolle zu; die US-Kennzeichnung kennt diesen Ausweg nicht. Beide Lesarten nicht mitteln. Für Nicht-Tumorschmerz ist der sichere Weg der britischen und der US-Regel gleich: erst Toleranz aufbauen, dann kleben.

Was sich an den Regeln seit 2018 geändert hat

Die Kernwarnung „nicht als erstes Opioid“ stand schon vor 2018 in Fachinformationen. Neu ist die Härte der Behörden und die Breite der Versorgungsdaten. Im September 2020 machte die MHRA für Nicht-Krebs-Schmerz aus einer Warnung eine Kontraindikation bei opioidnaiven Patienten, nachdem 13 Yellow-Card-Berichte Atemdepression ohne Absicht einer Überdosis beschrieben hatten. Zusätzlich kamen Fälle, in denen der Wechsel von einem anderen Opioid zu hoch angesetzt wurde.

Die CDC-Leitlinie von 2022 ersetzt die Fassung von 2016 und gilt für Erwachsene mit akutem, subakutem und chronischem Schmerz außerhalb von Sichelzellkrankheit, Krebs und Palliativversorgung. Empfehlung 3 verlangt beim Start schnell freisetzende Opioide statt retardierter Formen. Empfehlung 8 verlangt, Naloxon anzubieten. Empfehlung 11 warnt vor der Kombination mit Benzodiazepinen und anderen dämpfenden Mitteln. Empfehlung 5 verbietet abruptes Absetzen, wenn keine drohende Überdosierung vorliegt. Das Pflaster ist damit weder Erstlinie noch Notnagel für den akuten Zahnschmerz.

Die US-Kennzeichnung trägt im Oktober 2025 einen erweiterten schwarzen Warnkasten. Neu oder geschärft sind der Zugang zu Naloxon oder Nalmefen, die Warnung vor äußerer Wärme und Fieber, opioidinduzierte Hyperalgesie und die Erinnerung, das Pflaster nicht als Bedarfsanalgetikum zu nutzen. Bei leichter oder mittelschwerer Leber- oder Nierenschwäche soll die Startstärke halbiert werden; schwere Einschränkung gilt als Grund, das System zu meiden.

Wer 2018 noch hörte, die 12-Mikrogramm-Fläche mache den Start bei Unbehandelten akzeptabel, sollte die MHRA-Äquivalenz von bis zu 45 Milligramm Morphin danebenlegen. Friesen fand zudem, dass die kleine Stärke in Manitoba immer öfter als Start diente, nicht nur zur Feinjustierung: am Ende der Beobachtung 65,5 Prozent der Erstanwendungen. Selbst unter der niedrigeren Schwelle von 30 Milligramm Morphin-Äquivalent galten nur 43,5 Prozent dieser 12-Mikrogramm-Starts als sicher.

Wie das Pflaster wirkt und wann die Dosis steigen darf

Das Matrixpflaster gibt Fentanyl über bis zu 72 Stunden ab. Die US-Kennzeichnung reserviert es für schweren, anhaltenden Schmerz bei bereits opioidtoleranten Patienten, der Alternativen einschließlich schnell wirkender Opioide nicht ausreicht. Akuter Zahnschmerz, Tonsillektomie und gelegentliche milde Schmerzen sind Gegenanzeigen, ebenso der Einsatz nach ambulanten Eingriffen.

Nach dem Aufkleben dauert es Stunden, bis der Spiegel steht. Eine erste Erhöhung ist laut FDA frühestens drei Tage nach der ersten Fläche erlaubt. Danach soll man zwei Dreitage-Intervalle abwarten, bevor erneut erhöht wird, weil sich ein neues Gleichgewicht erst nach etwa sechs Tagen einstellt. Als grobe Schrittweite nennt die Kennzeichnung 45 Milligramm orales Morphin in 24 Stunden je plus 12 Mikrogramm pro Stunde Pflaster. Ein kleiner Teil Erwachsener braucht 48 statt 72 Stunden; zuerst soll die Stärke geprüft werden, nicht das Intervall. Bei Kindern und Jugendlichen sind kürzere Intervalle nicht untersucht und nicht empfohlen.

Durchbruchschmerz darf ein schnell wirkendes Bedarfsopioid bekommen, nicht ein zweites Pflaster ohne Anordnung. Mehrere Flächen dürfen sich nicht überlappen. Zerschneiden ist tabu: MedlinePlus warnt, dass eine beschädigte Matrix die ganze Menge auf einmal freisetzen kann. Haut nur mit klarem Wasser reinigen, Haare schneiden statt rasieren, 30 Sekunden mit der Handfläche andrücken. Bei Kindern und verwirrten Menschen sitzt die Fläche besser auf dem oberen Rücken, wo sie schwerer abgezogen wird.

Absetzen verlangt einen Plan. Die FDA rät bei körperlicher Abhängigkeit zu Schritten von höchstens 25 Prozent der Tagesdosis alle zwei bis vier Wochen, nicht zum plötzlichen Stopp. Abruptes Ende hat Entzug, unkontrollierten Schmerz und Suizid nach sich gezogen. NHS empfiehlt oft den Wechsel auf Morphin zum langsameren Ausschleichen. Entzugssymptome sind Unruhe, Tränenfluss, Schwitzen, Muskel- und Gelenkschmerz, Durchfall, schneller Puls; dann Pause oder eine Stufe zurück, nicht Durchhalten um jeden Preis.

Wärme, Fieber und andere Auslöser für Überdosierung

Äußere Hitze kann die Abgabe aus der Matrix und die Hautdurchblutung so steigern, dass eine tödliche Überdosis entsteht. In einer pharmakologischen Studie an Gesunden, die in der FDA-Kennzeichnung steht, hob Wärme über dem Pflaster die mittlere Gesamtexposition um 120 Prozent und den mittleren Spitzenspiegel um 61 Prozent. Heizkissen, elektrische Decken, Wärmelampen, Solarium, Sauna, Whirlpool, geheiztes Wasserbett, langes heißes Bad und Sonnenbaden stehen deshalb auf der Verbotsliste, solange die Fläche klebt.

Fieber und anstrengender Sport, der die Körpertemperatur treibt, wirken in dieselbe Richtung. Cleveland Clinic und die US-Kennzeichnung verlangen, Fieber der Praxis zu melden; eine Dosisanpassung kann nötig sein. Kurzes Duschen oder Schwimmen ist nach MedlinePlus und NHS möglich, wenn die Fläche fest sitzt und die Haut danach trocken bleibt. Löst sie sich, das alte Stück fachgerecht entsorgen und ein neues auf eine andere Stelle setzen, die Uhr neu auf 72 Stunden stellen.

Alkohol, Schlafmittel, Benzodiazepine und andere dämpfende Stoffe können Atmung und Wachheit gemeinsam zum Erliegen bringen. Die FDA behält solche Kombinationen jenen vor, bei denen Alternativen nicht reichen. Grapefruitsaft und starke CYP3A4-Hemmer (Azol-Antimykotika, bestimmte Makrolide, einige HIV-Mittel) können den Fentanylspiegel anheben; Induktoren wie Rifampicin, Phenytoin oder Carbamazepin können ihn senken. Das Absetzen eines Induktors wirkt dann wie eine plötzliche Dosissteigerung. Johanniskraut gehört laut MedlinePlus ebenfalls auf die Liste der Rückfragen.

Fentanyl kann die Schmerzwahrnehmung paradox verschärfen (opioidinduzierte Hyperalgesie). Neue Schmerzempfindlichkeit beim Kämmen oder Berühren ist dann kein Freibrief für die nächste höhere Fläche, sondern ein Grund, die Dosis mit der Praxis zu prüfen oder das Opioid zu wechseln.

Wann zum Arzt, wann den Notarzt rufen?

Flache, langsame oder stockende Atmung, lange Pausen zwischen den Atemzügen, ungewöhnliches Schnarchen, blasse oder blaue Lippen, kaltschweiße Haut, stecknadelkopfgroße Pupillen, sehr starke Schläfrigkeit oder Nicht-Erweckbarkeit sind Notfallzeichen. MedlinePlus (Stand 15. September 2025) nennt zusätzlich verlangsamten Herzschlag, schlaffe Muskeln und enge oder weite Pupillen. In diesem Fall Pflaster sofort abziehen, Haut mit Wasser abwischen, Naloxon oder Nalmefen geben, wenn vorhanden, und den Rettungsdienst rufen. Die Wirkung der Gegensubstanz ist kurz; Fentanyl aus dem Hautdepot kann nachlegen. Weitere Dosen alle zwei bis drei Minuten sind möglich, bis Hilfe da ist.

Bei Kindern, die ein Pflaster verschluckt oder auf die Haut geklebt haben, gilt derselbe Ablauf. Die FDA warnt, dass frühe Zeichen bei Kleinkindern wie „müde“ wirken. Naloxon ist für alle Altersgruppen vorgesehen; der Notruf bleibt trotzdem Pflicht.

Die Praxis am selben Tag oder am nächsten Werktag reicht, wenn die Schmerzlinderung fehlt, Übelkeit und Verstopfung den Alltag blockieren, Schwindel beim Aufstehen neu auftritt oder die Fläche juckt, ohne die Atmung zu verändern. Fieber unter dem Pflaster, ein geplanter MRT- oder Operationstermin und jede neue Tablette aus der Gruppe der CYP3A4-wirksamen Mittel gehören ebenfalls in die Sprechstunde, bevor jemand selbst klebt oder abzieht.

Drei Tage ohne Stuhlgang sind nach Cleveland Clinic ein Grund anzurufen, kein Grund, ein Abführmittel auf Verdacht zu stapeln. Wer das Pflaster versehentlich auf eine zweite Person übertragen hat, entfernt es sofort und holt ärztlichen Rat; NHS nennt dafür den britischen 111-Weg, in Deutschland den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst oder die Notaufnahme, wenn Atmung oder Wachheit kippen.

Kinder, Entsorgung und versehentlicher Kontakt

Schon ein einziges Pflaster kann ein Kind töten, neu oder gebraucht. Die FDA erinnert, dass nach drei Tagen noch genug Wirkstoff in der Matrix steckt, um Atmung und Sauerstoffsättigung eines Kleinkinds zusammenbrechen zu lassen. Kinder halten die Fläche für Pflaster, Tattoo oder Sticker. Beim Kuscheln oder im gemeinsamen Bett kann ein halb gelöstes Stück auf das Kind wandern.

Aufbewahrung heißt: Originalverpackung, Zimmertemperatur, nicht im Bad, nicht in Sicht- und Griffweite, besser abschließbar. MedlinePlus rät, den Bestand zu zählen. Cleveland Clinic warnt davor, das Stück vor Kindern „Sticker“ zu nennen; Nachahmung ist das Risiko.

Die Entsorgung unterscheidet sich nach Land, das Ziel ist dasselbe. Die FDA verlangt, gebrauchte und nicht mehr benötigte Flächen sofort klebend aufeinanderzufalten und die Toilette hinunterzuspülen, sofern keine Rücknahmestelle erreichbar ist. Hausmüll gilt als unsicher, weil Kinder und Tiere darin wühlen. NHS und viele deutsche Apotheken wollen das gefaltete Stück im Originalbeutel zurück; dort vernichtet die Apotheke. Beutel und Schutzfolie gehören in den Abfall, Hände danach waschen. Beide Wege nicht mischen: entweder Rückgabe, oder in den USA das ausdrücklich erlaubte Spülen, nicht das offene Wegwerfen.

Manche Packungen enthalten einen Entsorgungsbeutel; dann gilt die Packungsanweisung der Apotheke. Unabhängig vom Weg gilt: altes Stück weg, bevor das neue klebt. Zwei Flächen übereinander, ohne Anordnung, sind ein Überdosierungsrisiko.

Wechselwirkungen und wer das Pflaster nicht tragen soll

Die US-Kennzeichnung listet Gegenanzeigen, keine bloßen Vorsichtshinweise. Dazu gehören fehlende Opioidtoleranz, akuter oder nur gelegentlicher Schmerz, postoperative Schmerzen einschließlich ambulanter Eingriffe, leichter Schmerz, bedeutsame Atemdepression, akutes oder schweres Asthma ohne Überwachung und ohne Notfallausrüstung, bekannter oder vermuteter Darmverschluss einschließlich paralytischem Ileus sowie Überempfindlichkeit gegen Fentanyl oder Kleberbestandteile. StatPearls ergänzt die frühere, inzwischen aufgegebene Indikation „akuter postoperativer Schmerz“ als historische Falle: genau dort war Atemdepression häufiger, weil die Patienten oft keine Toleranz mitbrachten.

MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen, Naltrexon, Mifepriston und einige weitere Stoffe schließt Cleveland Clinic als Kombination aus. Serotonerge Antidepressiva, Triptane und Linezolid können ein Serotoninsyndrom bahnen: Unruhe, Fieber, Muskelsteife, Durchfall, Verwirrtheit. Dann Fläche runter und Notfallmedizin, nicht „abwarten bis morgen“.

Schwangerschaft über längere Zeit kann ein neonatales Entzugssyndrom auslösen, das unbehandelt lebensbedrohlich sein kann. Stillen wird in der US-Kennzeichnung nicht empfohlen; Cleveland Clinic verlangt, beim Säugling auf langsame oder geräuschvolle Atmung, ungewöhnliche Schläfrigkeit und schlaffen Muskeltonus zu achten. Fruchtbarkeit kann bei Männern und Frauen sinken. Kinder ab zwei Jahren dürfen das Depotpflaster nur, wenn sie bereits opioidtolerant sind; unter zwei Jahren fehlt die Zulassung.

Wer fährt oder Maschinen bedient, wartet, bis klar ist, wie stark die Sedierung ausfällt. Orthostatischer Schwindel ist zu Beginn häufig. Das ist kein Argument gegen eine notwendige Schmerztherapie, aber ein Grund, die erste Woche nicht allein auf der Autobahn zu verbringen.

Fazit

Wer ein Fentanyl-Pflaster neu bekommt, sollte die Vortherapie in Milligramm Morphin-Äquivalent und in Tagen benennen können. Liegt sie unter 60 Milligramm orales Morphin über mindestens eine Woche, widerspricht der Start der geltenden US-Kennzeichnung; für Nicht-Tumorschmerz widerspricht er seit 2020 auch der britischen Kontraindikation. Manitoba zeigte 2012 noch 50 Prozent unsichere Starts, US-Abrechnungsdaten 2020 sogar nur 31 Prozent dokumentierte Toleranz. Das ist kein Randproblem einer einzelnen Klinik.

Wärme, Fieber, Alkohol, Schlafmittel und starke CYP3A4-Hemmer können aus einer verordneten Dosis eine Überdosis machen. Naloxon oder Nalmefen gehören ins Haus, sobald ein Pflaster im Spiel ist, und ersetzen den Notruf nicht. Gebrauchte Flächen falten und der Apotheke geben oder nach lokaler Regel spülen, niemals in die Reichweite von Kindern legen.

Für morgen zählt eine kurze Liste. Vortherapie prüfen, erste 72 Stunden auf Atmung und Wachheit achten, Hitzequellen meiden, Absetzplan nur mit der Praxis. Das Pflaster kann schweren Dauerschmerz tragen, wenn die Toleranz stimmt. Ohne sie bleibt es das, was die Zulassung sagt: das falsche erste Opioid.

Quellen

1. Friesen KJ, Woelk C, Bugden S: Safety of fentanyl initiation according to past opioid exposure among patients newly prescribed fentanyl patches. Canadian Medical Association Journal, 14. Juni 2016.
2. Jeffery MM, Chaisson CE, Hane C et al.: Assessment of Potentially Inappropriate Prescribing of Opioid Analgesics Requiring Prior Opioid Tolerance. JAMA Network Open, 15. April 2020.
3. U.S. Food and Drug Administration: Fentanyl transdermal system, CII. DailyMed, U.S. National Library of Medicine, Stand: Oktober 2025.
4. Datapharm: Yemex 25 microgram/hour Transdermal Patch – Summary of Product Characteristics (SmPC). Electronic Medicines Compendium, Stand: 2025.
5. Dowell D, Ragan KR et al.: CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. Morbidity and Mortality Weekly Report, 4. November 2022.
6. MedlinePlus: Fentanyl Transdermal Patch. MedlinePlus, 15. September 2025.
7. Taylor KP, Singh K, Goyal A: Fentanyl Transdermal. StatPearls, 6. Juli 2023.
8. Cleveland Clinic: Fentanyl Patch: How to Apply, Warnings & Side Effects. Cleveland Clinic, Stand: 2026.
9. U.S. Food and Drug Administration: Accidental Exposures to Fentanyl Patches Continue to Be Deadly to Children. U.S. Food and Drug Administration, Stand: 2024.
10. National Health Service: How and when to use fentanyl. National Health Service, Stand: 2025.