CGRP-Antikörper bei Migräne: Wirkung und Risiken

CGRP-Antikörper wie Erenumab können bei vielen Erwachsenen die Zahl der Tage mit Migräne im Monat senken, bei der höheren Dosis oft um etwa die Hälfte. Die US-Zulassung für Erenumab kam 2018; inzwischen umfasst die Klasse vier Antikörper und mehrere Gepante, die das Calcitonin-Gen-verwandte Peptid oder seinen Rezeptor blockieren.

Die Hoffnung von 2017, ein einziges Mittel werde die Vorbeugung grundsätzlich neu ordnen, hat sich so nicht erfüllt. In der Phase-3-Studie STRIVE sanken die mittleren Migränetage unter 70 und 140 Milligramm Erenumab um 3,2 bzw. 3,7, unter Scheinmedikament um 1,8, bei einem Ausgangswert von 8,3 Tagen. Offen blieb damals die Sicherheit über Jahre. Offene Fünf-Jahres-Daten und die Stellungnahme der American Headache Society vom März 2024 haben das Bild verschoben. Dort gelten CGRP-Mittel als Erstlinientherapie, während die britische NICE-Bewertung die Erstattung weiter an mindestens drei gescheiterte ältere Vorbeugemittel knüpft. Heilung versprechen sie nicht.

Was CGRP bei einem Migräneanfall auslöst

CGRP ist ein Botenstoff der Trigeminusnerven, der Gefäße weitet und Entzündungssignale in Hirnhaut und Schädelgefäßen verstärkt. Mittel, die das Peptid oder den Rezeptor blockieren, sollen genau diesen Schritt dämpfen, bevor der pochende Schmerz und die Begleiterscheinungen voll anlaufen.

Migräne ist nach dem National Institute of Neurological Disorders and Stroke mehr als ein starker Kopfschmerz. Typisch sind wiederkehrende Attacken mit Übelkeit, Licht- oder Geräuschempfindlichkeit und Erschöpfung, oft einseitig und pulsierend. Cleveland Clinic (Stand Januar 2025) erklärt, dass der Körper bei Migräne zusätzlich CGRP bildet; dieser Überschuss aktiviert Schmerzbahnen und kann die Attacke verlängern. Derselbe Botenstoff erweitert im Alltag Blutgefäße und hilft, den Blutdruck zu regulieren. Genau deshalb beobachten Fachleute nach der Zulassung Blutdruck und Durchblutung der Finger genauer als man 2017 erwartet hatte.

Die Diagnose bleibt klinisch. Merck Manual (Aktualisierung 2025) nennt Attacken von vier bis 72 Stunden, oft mit Übelkeit und Überempfindlichkeit gegen Licht, Geräusch oder Geruch; eine Aura tritt bei etwa einem Viertel der Betroffenen auf. NICE beschreibt die Aura als voll reversible Seh-, Sensibilitäts- oder Sprachstörung, die sich über mindestens fünf Minuten aufbaut und fünf bis 60 Minuten dauert. Bildgebung braucht es bei typischem Verlauf und fehlenden Warnzeichen nicht. MedlinePlus schätzt, dass etwa zwölf Prozent der Menschen in den USA Migräne haben und Frauen etwa dreimal so häufig betroffen sind wie Männer. Eine genetische Mitursache gilt als wahrscheinlich, einzelne Auslöser sind dagegen individuell.

Was die STRIVE-Studie zu Erenumab zeigte

In STRIVE senkten monatliche Spritzen mit 70 und 140 Milligramm Erenumab die mittleren Migränetage um 3,2 bzw. 3,7, das Scheinmedikament um 1,8, vom Ausgangswert 8,3. Eine Halbierung der Tage erreichten 43,3 Prozent unter 70 Milligramm und 50,0 Prozent unter 140 Milligramm, gegenüber 26,6 Prozent unter Placebo.

Goadsby und Kollegen randomisierten 955 Erwachsene mit episodischer Migräne auf drei Gruppen und werteten die Monate vier bis sechs aus. Zusätzlich sanken die Tage mit spezifischer Akutmedikation um 1,1 bzw. 1,6 gegenüber 0,2 unter Placebo. Fragebögen zur körperlichen Beeinträchtigung und zu Alltagstätigkeiten besserten sich ebenfalls stärker als unter Scheinbehandlung. Die Verträglichkeit ähnelte in dieser sechsmonatigen Doppelblindphase dem Placebo; häufig genannt wurden Nasen-Rachen-Infekte. Die Autorinnen und Autoren schrieben 2017 ausdrücklich, dass Dauerhaftigkeit und langfristige Sicherheit noch zu prüfen seien.

STRIVE war die Studie, über die 2018 viele Berichte den Eindruck eines einmaligen Durchbruchs erzeugten. Sie belegt einen klaren, aber begrenzten Mittelwertunterschied und eine relevante Respondergruppe, keinen Wegfall der Krankheit. Wer 8,3 Migränetage hat und 3,7 Tage einspart, behält im Schnitt noch mehr als vier Attackentage. Der Placeboarm verlor ebenfalls fast zwei Tage. Das erklärt, warum spätere Leitlinien die ganze Klasse einordnen und nicht nur eine Pressemitteilung fortschreiben.

Welche CGRP-Mittel es inzwischen gibt

Zur Klasse gehören vier monoklonale Antikörper zur Vorbeugung und mehrere Gepante, die den Anfall stoppen, vorbeugen oder beides können. Erenumab bindet den Rezeptor; Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab binden das Peptid selbst.

Cleveland Clinic unterscheidet die großen Antikörper von den kleinen Gepanten. Drei Antikörper spritzt man unter die Haut, oft monatlich; Fremanezumab lässt sich bei manchen Menschen auf vier Gaben im Jahr strecken. Eptinezumab kommt als Infusion alle drei Monate. Atogepant ist die tägliche Tablette zur Vorbeugung. Rimegepant löst sich im Mund auf und kann den Anfall behandeln oder, in anderem Schema, vorbeugen. Ubrogepant bleibt der Tablette für den laufenden Anfall vorbehalten, Zavegepant dem Nasenspray. NINDS spricht von acht verfügbaren CGRP-Mitteln. Mayo Clinic (Aktualisierung Juli 2025) nennt dieselben Wirkstoffe und warnt, Ubrogepant und Rimegepant nicht mit starken Hemmern des Leberenzyms CYP3A4 zu kombinieren.

Die Tabelle fasst die klinische Einordnung, keine individuelle Verordnung. Dosierungen außer Erenumab nennt DailyMed in dieser Fassung nicht; sie gehören in das Gespräch mit der behandelnden Praxis. NICE hat für das britische System getrennte Nutzenbewertungen veröffentlicht. Erenumab nur in der 140-Milligramm-Dosis (TA682, 2021), später Galcanezumab, Fremanezumab, Eptinezumab, Rimegepant und Atogepant (TA973, 2024). Das ist Kosten- und Versorgungssteuerung, kein Beweis, dass 70 Milligramm unwirksam wären.

Wer eine Vorbeugung mit CGRP-Mitteln braucht

Eine medikamentöse Vorbeugung kommt infrage, wenn Attacken häufig, schwer oder durch Akutmittel schlecht steuerbar sind. NICE knüpft CGRP-Antikörper an mindestens vier Migränetage im Monat und an drei zuvor ungeeignete oder nicht verträgliche Vorbeugemittel.

Mayo Clinic rät zu einer Vorbeugung, wenn lange, starke Kopfschmerzen oft auftreten und auf die Anfallsbehandlung schlecht ansprechen. NINDS nennt als grobe Schwelle etwa eine Attacke pro Woche oder seltenere, aber sehr schwere Episoden. Chronische Migräne bedeutet nach NICE mindestens 15 Kopfschmerztage im Monat über mehr als drei Monate, davon mindestens acht mit Migränemerkmalen. Episodisch bleibt, wer darunter liegt. Wer Akutmittel an mehr als zwei Tagen pro Woche braucht, nähert sich einem Medikamentenübergebrauch; dann gehört die Vorbeugung oft zusammen mit einem Plan, die Akutmittel zu entlasten.

Zwei Leitlinienwelten stehen nebeneinander. Die American Headache Society schrieb im März 2024, CGRP-Antikörper und die Gepante Rimegepant sowie Atogepant seien Erstlinientherapien und dürften nicht hinter einem Pflichtversagen älterer, nicht spezifischer Mittel zurückstehen. Die Evidenz für Wirkung und Verträglichkeit übertreffe die älterer Ansätze, schwere Ereignisse seien selten. NICE blieb 2021 bei der Erstattungslogik „drei Vorbeuger zuerst“ plus Stoppregel nach zwölf Wochen. Die European Headache Federation empfahl 2022 alle vier Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne und hielt sie auch längerfristig für wirksam und sicher. Welche Schwelle in der eigenen Krankenkasse gilt, entscheidet nicht dieser Text.

Wie Erenumab im Vergleich zu älteren Vorbeugern abschneidet

Die deutsche HER-MES-Studie fand weniger Therapieabbrüche und mehr Halbierer unter Erenumab als unter Topiramat. 10,6 Prozent beendeten Erenumab wegen Nebenwirkungen, 38,9 Prozent Topiramat; 55,4 gegen 31,2 Prozent erreichten mindestens 50 Prozent weniger Migränetage.

Reuter und Kollegen randomisierten 777 zuvor unvorbehandelte Erwachsene mit mindestens vier Migränetagen auf Erenumab 70 oder 140 Milligramm plus Scheintablette oder auf Topiramat 50 bis 100 Milligramm plus Scheinspritze. Der primäre Endpunkt war der Abbruch wegen unerwünschter Wirkungen über 24 Wochen, nicht ein reiner Wirksamkeitsvergleich. Trotzdem lag die Halbiererrate unter Erenumab klar höher. Übelkeit und andere klassische Topiramat-Effekte trieben viele Abbrüche; unter Erenumab war Müdigkeit häufiger genannt. Neue Sicherheitssignale traten in dieser Phase-4-Studie nicht auf.

Ältere Vorbeuger bleiben trotzdem sinnvoll, wenn Begleiterkrankungen mitbehandelt werden sollen. Mayo Clinic nennt Betablocker bei Bluthochdruck oder Angst, Amitriptylin bei Schlafstörung, Topiramat wenn eine Gewichtsabnahme erwünscht ist, Valproat bei bestimmten psychiatrischen Lagen, Onabotulinumtoxin A alle zwölf Wochen bei chronischer Migräne. AHS 2024 stellt CGRP-Mittel daneben, nicht als alleinigen Ersatz. Wer Topiramat wegen Kribbeln, Wortfindungsstörung oder Stimmungswandel abgesetzt hat, findet in HER-MES eine Begründung, ein CGRP-Mittel früher zu erwägen. Wer nie ein orales Mittel versucht hat, braucht trotzdem ein Gespräch über Kosten, Spritzenbereitschaft und offene Risiken in Schwangerschaft und Kindheit.

Welche Nebenwirkungen und Warnhinweise gelten

Häufig sind Reaktionen an der Einstichstelle und Verstopfung; nach der Zulassung kamen schwere Obstipation, neuer oder schlechterer Bluthochdruck und Raynaud-Phänomen hinzu. Die DailyMed-Fassung vom März 2025 nennt Verstopfung in Studien bis drei Prozent bei 140 Milligramm.

Die US-Fachinformation wertete 2537 behandelte Personen aus, davon 216 über fünf Jahre. In den placebokontrollierten Studien lagen Einstichreaktionen bei fünf bis sechs Prozent gegenüber drei Prozent unter Placebo, Verstopfung bei drei Prozent (140 mg) gegenüber einem Prozent, Muskelkrämpfe bei zwei Prozent. 1,3 Prozent brachen die Doppelblindphase wegen Nebenwirkungen ab. Nach der Markteinführung wurden schwere Verstopfung mit Klinikaufenthalt und selten Operationen gemeldet, oft nach der ersten Dosis, manchmal später. Blutdruckanstiege traten am häufigsten innerhalb von sieben Tagen nach einer Gabe auf, oft schon nach der ersten Spritze. Raynaud-Zeichen (kalte, schmerzhafte, farbwechselnde Finger) kamen in Fallberichten im Median 71 Tage nach der Gabe eines CGRP-Antikörpers.

DailyMed nennt als Gegenanzeige eine schwere Überempfindlichkeit gegen Erenumab. Ausschlag, Quincke-Ödem und Anaphylaxie können Stunden bis über eine Woche nach der Spritze auftreten. Zur Schwangerschaft fehlen ausreichende Humandaten; in Affenversuchen bei hoher Exposition zeigten die Nachkommen keine Schäden, das ersetzt keine menschliche Sicherheit. Ob Erenumab in die Muttermilch übergeht, ist unbekannt. Für Kinder ist die Wirksamkeit nicht belegt. Ältere Menschen waren in den Studien zu selten vertreten, die Dosis soll dort vorsichtig gewählt werden. Cleveland Clinic erwähnt selten erhöhte Leberwerte und Sehstörungen als mögliche schwere Komplikationen der ganzen Klasse und rät, jede neue Störung der Praxis zu melden.

Wann zum Arzt, wann in die Notaufnahme

Ein Kopfschmerz, der in wenigen Minuten sein Maximum erreicht, Fieber plus zunehmender Schmerz, neue Lähmung oder ein klar verändertes Kopfschmerzbild gehören in die Notaufnahme oder zur raschen Abklärung. Selbst bekannte Migräne schützt nicht vor einer zweiten, gefährlichen Ursache.

NICE listet Warnzeichen, bei denen weitere Diagnostik oder Überweisung zu prüfen ist. Dazu zählen zunehmender Kopfschmerz mit Fieber, plötzlicher Beginn mit Gipfel binnen fünf Minuten, neues neurologisches Defizit, neue kognitive Störung, Persönlichkeitsänderung, getrübtes Bewusstsein, Kopftrauma der letzten drei Monate, Schmerz ausgelöst durch Husten, Pressen, Niesen oder Anstrengung, lageabhängiger Schmerz, Verdacht auf Riesenzellarteriitis oder akutes Engwinkelglaukom und eine wesentliche Änderung des gewohnten Musters. Neu aufgetretene Kopfschmerzen bei Immunschwäche, bekannter krebsartiger Erkrankung mit möglicher Hirnmetastase oder Erbrechen ohne andere Erklärung ebenfalls. Merck ergänzt Beginn nach dem 50. Lebensjahr, über Wochen zunehmende Stärke oder Häufigkeit und anhaltende Herdausfälle.

• Ein Donnerschlagkopfschmerz in Sekunden kann eine Blutung unter der Hirnhaut sein und braucht sofortige Klinik, auch wenn ein Triptan später lindert.
• Neue einseitige Schwäche, Doppelbilder, nur ein Auge betreffende Sehstörung oder Bewusstseinstrübung sind keine typische Aura und gehören abgeklärt.
• Wer Schmerzmittel an zehn oder mehr Tagen (Triptane, Opioide) bzw. 15 oder mehr Tagen (Ibuprofen, Paracetamol) über drei Monate braucht, soll den Übergebrauch ansprechen, bevor eine weitere Prophylaxe startet.

Die Praxis braucht ein Kopfschmerztagebuch. NICE empfiehlt mindestens acht Wochen mit Häufigkeit, Dauer, Stärke, Begleitzeichen, eingenommenen Mitteln, Auslösern und Bezug zur Regelblutung. Ohne diese Zahlen bleibt unklar, ob ein CGRP-Mittel nach zwölf Wochen wirklich geholfen hat.

Was den einzelnen Anfall stoppt

Die Vorbeugung ersetzt die Akuttherapie nicht. Triptane, Gepante, einfache Schmerzmittel und Mittel gegen Übelkeit bleiben für den einzelnen Anfall zuständig, am besten so früh wie möglich.

Mayo Clinic nennt Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure bei leichten Attacken, warnt aber vor Medikamentenübergebrauchskopfschmerz und Magenschäden bei zu häufiger Einnahme. Triptane blockieren Schmerzbahnen und stehen als Tablette, Nasenspray oder Spritze zur Verfügung; sie gelten als ungeeignet bei erhöhtem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt. Dihydroergotamin als Nasenspray kann bei Attacken helfen, die länger als 24 Stunden dauern, und ist bei koronarer Herzkrankheit, unkontrolliertem Bluthochdruck sowie Nieren- oder Leberkrankheit zu meiden. Lasmiditan kann schläfrig machen; Autofahren soll laut Mayo Clinic mindestens acht Stunden unterbleiben. Ubrogepant und Rimegepant linderten in Studien den Schmerz nach zwei Stunden häufiger als Placebo, häufige Begleiterscheinungen waren Mundtrockenheit, Übelkeit und Schläfrigkeit. Zavegepant als Nasenspray kann Geschmack und Nasenschleimhaut reizen.

NINDS nennt dunklen, ruhigen Raum, kühle Umschläge und Flüssigkeit, besonders bei Erbrechen. Kleine Mengen Koffein können früh in der Attacke helfen, sind aber selbst ein möglicher Auslöser, wenn der Konsum schwankt. Opioide und Barbiturate bleiben Reserve, weil Abhängigkeit und Übergebrauch das Krankheitsbild verschlechtern können. Wer trotz Prophylaxe mehr als zwei Akuttage pro Woche braucht, soll das Schema ändern lassen, nicht die Dosis der Schmerzmittel stillschweigend erhöhen.

Was nach zwölf Wochen und über Jahre zu erwarten ist

NICE empfiehlt, Erenumab nach zwölf Wochen zu beenden, wenn die Häufigkeit bei episodischer Migräne nicht um mindestens 50 Prozent und bei chronischer nicht um 30 Prozent sinkt. Cleveland Clinic rechnet oft mit einem bis zwei Monaten, bis sich ein Nutzen spüren lässt.

In der offenen Fünf-Jahres-Verlängerung nach einer zwölfwöchigen Doppelblindstudie blieben 215 von 383 Eingeschlossenen (56,1 Prozent) bis zum Ende. Die mittleren Migränetage sanken vom Ausgang 8,7 um 5,3 Tage, also um etwa 62 Prozent bei denen, die durchhielten. Tage mit spezifischer Akutmedikation fielen um 4,4. Abbrüche wegen Nebenwirkungen lagen bei fünf Prozent über fünf Jahre. Zwei Todesfälle wurden berichtet; die Autorinnen und Autoren sahen keinen Anstieg der Rate unerwünschter oder schwerer Ereignisse mit der Expositionsdauer. Wer die Studie verließ, als das Protokoll auf 140 Milligramm umstellte, fehlt in der Spätauswertung. Offene Verlängerungen überschätzen den Nutzen, weil Unzufriedene früher gehen.

DailyMed nennt eine wirksame Halbwertszeit von 28 Tagen; Talspiegel nähern sich nach etwa drei Monaten einem Gleichgewicht. Eine vergessene Dosis soll so bald wie möglich nachgeholt werden, der monatliche Rhythmus zählt dann ab diesem Tag. Ein festes Auslassdatum nach erfolgreichen Jahren gibt es in der US-Fachinformation nicht. Die European Headache Federation hat 2022 Hinweise zum längeren Management formuliert, ohne eine für alle geltende Absetzfrist. Wer absetzt, kann nach Cleveland-zitierter Kohortenarbeit wieder mehr Attacken bekommen; das ist ein Rückfall der Krankheit, kein Entzug im Sinne einer Sucht.

Was im Alltag die Attacken seltener machen kann

Regelmäßiger Schlaf, feste Mahlzeiten, genug Trinken und das Notieren klarer Auslöser können Attacken seltener machen, ersetzen aber kein CGRP-Mittel. NICE und NINDS stellen das Tagebuch vor jede Eskalation der Medikamente.

Häufige Auslöser sind nach MedlinePlus Stress, Hormonschwankungen, zu viel oder zu wenig Schlaf, grelles Licht, Lärm, starke Gerüche, Wetterumschwung, ausgelassene Mahlzeiten, Alkohol, plötzlicher Koffeinverzicht und zu häufige Schmerzmittel. Lebensmittel wie gereifter Käse, Rotwein oder glutamatreiche Speisen treffen nur einen Teil der Betroffenen. Merck warnt davor, jeden verdächtigen Stoff lebenslang zu streichen; übertriebene Diäten engziehen den Alltag, ohne die Krankheit zu heilen. Bewegung kann helfen, wenn sie langsam aufgebaut wird; ein plötzlicher intensiver Sportreiz löst bei manchen gerade eine Attacke aus.

Mayo Clinic nennt Entspannungsverfahren, Biofeedback, kognitive Verhaltenstherapie, Yoga und Akupunktur als mögliche Ergänzung. Butterbur rät dieselbe Klinik wegen Sicherheitsbedenken ab; Johanniskraut oder andere Kräuter gehören nicht in den Eigenversuch neben verschriebenen Mitteln. Riboflavin, Coenzym Q10 und Magnesium werden diskutiert, die Belege bleiben gemischt. Hormone können Attacken um die Regelblutung verstärken oder, nach der Menopause, abschwächen; die Pille verändert den Verlauf bei manchen Frauen und ist bei Migräne mit Aura wegen des Schlaganfallrisikos besonders vorsichtig zu prüfen. NINDS erinnert, dass Depression, Angst und Schlafstörungen häufiger mit Migräne einhergehen und mitbehandelt gehören, sonst bleibt jede Spritze Stückwerk.

Fazit

CGRP-Antikörper und Gepante haben die Vorbeugung seit der STRIVE-Publikation 2017 von umgewidmeten Blutdruck-, Epilepsie- und Depressionsmitteln um eine migränespezifische Klasse erweitert. Erenumab kann Migränetage und den Verbrauch von Akutmitteln senken, wie STRIVE, HER-MES und die fünfjährige Offenphase zeigen. Die American Headache Society stellt die Klasse seit 2024 in die erste Reihe; NICE bleibt bei drei Vorversuchen und einer Stoppregel nach zwölf Wochen. Beides kann gleichzeitig wahr sein, weil das eine klinische Priorität und das andere Erstattung beschreibt.

Wer häufige oder behindernde Attacken hat, führt ein Tagebuch, klärt Warnzeichen und spricht mit der Praxis über Antikörper, Gepante oder einen älteren Vorbeuger, der zu Schlaf, Blutdruck oder Gewicht passt. Blutdruck, Stuhl und Fingerdurchblutung gehören nach der Zulassung zur Kontrolle, nicht nur die Zahl der Kopftage. Heilung ist nicht das Ziel. Weniger Attackentage, weniger Akutmittel und ein Plan für den einzelnen Anfall sind es.

Quellen

1. Goadsby PJ, Reuter U et al.: A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. The New England Journal of Medicine, 30. November 2017.
2. Charles AC, Digre KB et al.: Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache, 11. März 2024.
3. Sacco S, Amin FM et al.: European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. The Journal of Headache and Pain, 11. Juni 2022.
4. National Institute for Health and Care Excellence: Erenumab for preventing migraine. National Institute for Health and Care Excellence, 10. März 2021.
5. DailyMed, U.S. National Library of Medicine: AIMOVIG (erenumab-aooe) injection, for subcutaneous use. DailyMed, Stand: März 2025.
6. Cleveland Clinic: CGRP Inhibitors: What They Are, Uses & Side Effects. Cleveland Clinic, 27. Januar 2025.
7. Mayo Clinic: Migraine – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 8. Juli 2025.
8. Reuter U, Ehrlich M et al.: Erenumab versus topiramate for the prevention of migraine – a randomised, double-blind, active-controlled phase 4 trial. Cephalalgia, 7. November 2021.
9. Ashina M, Goadsby PJ et al.: Long-term efficacy and safety of erenumab in migraine prevention: Results from a 5-year, open-label treatment phase of a randomized clinical trial. European Journal of Neurology, 20. Januar 2021.
10. National Institute for Health and Care Excellence: Headaches in over 12s: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, Stand: 2024.