Coiling nach Aneurysma: Sterberate und Blutungsrisiko

Nach fünf Jahren sterben in der großen Vergleichsstudie ISAT weniger Menschen nach Coiling eines geplatzten Hirnaneurysmas als nach Clipping, während eine erneute Blutung aus dem behandelten Aneurysma etwas häufiger vorkommt. In der Auswertung von 2009 lagen die Todesfälle bei 11 Prozent nach Spiralenverschluss und bei 14 Prozent nach Clip; unter den Überlebenden blieb der Anteil Selbstständiger in beiden Armen fast gleich.

Die Cochrane-Sammelanalyse von 2018 und die britische Nachbeobachtung bis 18 Jahre stützen denselben Grundsatz: Wer für beide Verfahren geeignet war, hatte nach Coiling häufiger ein unabhängiges Überleben und zahlte dafür eine kleine Mehrzahl an Nachblutungen. NICE 2022 und die AHA/ASA-Leitlinie 2023 machen daraus keine Regel für jedes Gefäß. Lage, Alter, Blutansammlung im Gewebe und der klinische Zustand steuern die Wahl. Die Versorgung selbst soll so früh wie möglich erfolgen, weil das Risiko einer erneuten Blutung in den ersten 24 Stunden am höchsten ist.

Was bedeuten Coiling und Clipping am Hirnaneurysma

Coiling verschließt die Aussackung von innen mit Platinspiralen, Clipping setzt von außen einen Metallclip auf den Hals des Aneurysmas. Beide Verfahren sollen den Bluteinstrom stoppen und eine erneute Subarachnoidalblutung verhindern. Die Mayo Clinic beschreibt das Clipping als offene Schädeloperation, bei der die zuführende Arterie dargestellt und der Clip so gesetzt wird, dass das Aneurysma aus dem Kreislauf genommen wird. Vollständig geclippte Aussackungen kehren laut dieser Darstellung selten zurück. Die Erholung nach einem Clip wegen Ruptur dauert oft Wochen, weil die Blutung selbst und nicht nur der Zugang den Verlauf bestimmt.

Beim Coiling führt das Team einen Katheter meist über die Leiste oder das Handgelenk bis in die Hirnarterien und legt Spiralen in den Sack. Das Blut im Aneurysma gerinnt, der Einstrom lässt nach. Die Mayo Clinic nennt das Verfahren weniger invasiv als die offene Operation und hält es in vielen Fällen für schonender. Dafür bleibt das Risiko, dass sich die Aussackung später wieder füllt und ein zweiter Eingriff nötig wird. Kontrollbilder gehören deshalb zum Alltag nach Spiralen, während ein sauber sitzender Clip seltener nachuntersucht werden muss.

Neuere endovaskuläre Werkzeuge erweitern das Angebot, ersetzen aber nicht die Grundentscheidung. Ein Stent kann die Spiralen am weiten Hals halten. Ein Flussumleiter lenkt das Blut an der Aussackung vorbei und soll die Gefäßwand zur Heilung anregen; die Mayo Clinic sieht ihn vor allem bei großen oder ungünstig gelegenen Aneurysmen. Die American Association of Neurological Surgeons erinnert, dass beide klassischen Verfahren dasselbe Ziel haben: keinen flüssigen Bluteinstrom mehr in den Sack. Der Clip stellt die Innenhaut körperlich wieder her, die Spirale tut das nicht; deshalb kann der Blutstrom die Spiralen später zusammendrücken.

Die Wahl trifft ein Team aus Gefäßneurochirurgie und interventioneller Neuroradiologie, nicht eine einzelne Disziplin. Die britische Leitlinie NG228 verlangt, dass beide Fachrichtungen die Optionen schriftlich abwägen: Coiling, Clipping oder vorerst festes Beobachten, wenn ein Eingriff im Moment nicht tragbar ist. Ein Schweregrad allein darf diese Entscheidung nicht ersetzen.

Was zeigte die ISAT nach einem und nach fünf Jahren

Nach einem Jahr waren in der ISAT weniger Teilnehmende nach Coiling tot oder pflegeabhängig als nach Clipping. Die erste Lancet-Auswertung von 2002 umfasste 2143 Menschen mit geplatztem Aneurysma, die zwischen 1994 und 2002 in 43 Zentren per Zufall einem der beiden Verfahren zugeteilt wurden. Abhängigkeit oder Tod (modifizierte Rankin-Skala 3 bis 6) trafen 23,7 Prozent der Coil-Gruppe und 30,6 Prozent der Clip-Gruppe. Die relative Senkung lag bei 22,6 Prozent, die absolute bei 6,9 Prozentpunkten.

Die vollständige Einjahresauswertung von 2005 bestätigte 23,5 Prozent gegen 30,9 Prozent, also 7,4 Prozentpunkte weniger ungünstige Verläufe nach Coiling. Der frühe Überlebensvorteil blieb bis zu sieben Jahre messbar. Krampfanfälle kamen nach Spiralen seltener vor. Späte Nachblutungen aus dem behandelten Aneurysma waren insgesamt selten, aber nach Coiling häufiger. Wichtig für die Einordnung: Nur wer für beide Verfahren anatomisch und klinisch geeignet schien, wurde randomisiert. Etwa 88 Prozent der Eingeschlossenen hatten einen guten klinischen Grad und ein Aneurysma der vorderen Strombahn unter 10 Millimetern.

Fünf Jahre später, 2009 in The Lancet Neurology, lagen die Todesfälle bei 11 Prozent (112 von 1046) nach Coiling und bei 14 Prozent (144 von 1041) nach Clipping. Das relative Sterberisiko der Coil-Gruppe betrug 0,77 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,61–0,98). Unter den Überlebenden waren 83 Prozent nach Spiralen und 82 Prozent nach Clip im Alltag selbstständig. Der frühe Funktionsvorteil unter den Lebenden glich sich also an, der Sterbevorteil blieb. Wer das erste Jahr überlebt hatte, trug gegenüber der Allgemeinbevölkerung immer noch eine standardisierte Sterblichkeit von 1,57.

Die Zahlen gelten für Menschen, bei denen beide Wege möglich waren. Sie beschreiben kein Versprechen für jedes geplatzte Aneurysma und keine Garantie für den einzelnen Verlauf.

Hält der Überlebensvorteil nach zehn Jahren

Ja, in der britischen ISAT-Kohorte blieb der Vorteil des Coilings nach zehn Jahren sichtbar, auch wenn er schmaler wirkte als nach zwölf Monaten. Molyneux und Kollegen verfolgten 1644 in Großbritannien eingeschriebene Personen über 10,0 bis 18,5 Jahre. Nach einem Jahrzehnt lebten 83 Prozent der Coil-Gruppe und 79 Prozent der Clip-Gruppe (Chancenverhältnis 1,35). Unter 1003 Fragebogenrückläufen waren 82 Prozent nach Spiralen und 78 Prozent nach Clip selbstständig. Das kombinierte Ziel „lebend und unabhängig“ begünstigte weiterhin das Coiling (Chancenverhältnis 1,34).

Die Abhängigkeit allein unterschied die Arme nicht signifikant. Was zählte, war die Summe aus Tod und Pflegebedarf. Sensitivitätsanalysen, die fehlende Zehnjahresbögen durch benachbarte Jahre ersetzten, änderten die Richtung nicht. Cochrane übernahm 2018 diese Langzeitdaten als einzige belastbare Zehnjahresspur: 35 Prozent ungünstige Verläufe nach Coiling gegen 43 Prozent nach Clipping, relatives Risiko 0,81, Evidenzqualität niedrig, weil sie aus einer Teilkohorte einer Studie stammt.

Kritik an der ISAT bleibt berechtigt und gehört in jedes Gespräch. Nur rund 22 Prozent der in den Zentren behandelten Rupturen wurden eingeschlossen, die Quote schwankte zwischen Kliniken stark. Die Autoren selbst schreiben, dass die Ergebnisse für die häufigste Gruppe gelten: guter klinischer Grad, vorderes Stromgebiet, eher kleine Aussackung. In einem britischen Audit von 2011 wurden bereits 85 Prozent der rupturierten Aneurysmen gecoilt. Geräte und Techniken haben sich seit der Einschreibung 1994 bis 2002 weiterentwickelt; ein Nachteil der Studie ist, dass sie die heutige Materialgeneration nicht abbildet, ein Vorteil, dass sie den längsten randomisierten Horizont liefert, den es gibt.

Wie hoch ist das Nachblutungsrisiko nach Coiling

Das Risiko einer erneuten Blutung aus dem behandelten Aneurysma bleibt nach Coiling etwas höher als nach Clipping, liegt aber in beiden Armen im Promillebereich pro Jahr. In der Fünfjahresauswertung 2009 zählten die Autoren 24 Nachblutungen später als ein Jahr nach dem Eingriff. Dreizehn stammten aus dem behandelten Aneurysma, zehn nach Coiling und drei nach Clipping. Vier kamen aus einer schon bekannten zweiten Aussackung, sechs aus neu entstandenen Aneurysmen. Die Sterbefälle durch Nachblutung unterschieden sich zwischen den Armen nicht.

In der UK-Langzeitkohorte bis 17,6 Jahre erlitten 33 Personen eine erneute Subarachnoidalblutung nach dem ersten Jahr, 17 davon aus dem ursprünglichen Zielaneurysma: 13 nach Coiling, 4 nach Clipping. Das kumulative Risiko aus dem Zielaneurysma lag bei 0,0216 gegen 0,0064. Umgerechnet bedeutet das etwa 1,56 Ereignisse je 1000 Personenjahre nach Spiralen und 0,49 nach Clip. Drei der 13 Coil-Nachblutungen endeten innerhalb von 30 Tagen tödlich, zwei der vier Clip-Nachblutungen. Cochrane bezifferte das relative Nachblutungsrisiko nach einem Jahr auf 1,83 und nach zehn Jahren auf 2,69, jeweils zulasten des Coilings.

Das klingt nach einem klaren Nachteil der Spiralen, relativiert sich aber am klinischen Gesamtbild. Die Wahrscheinlichkeit, ohne schwere Behinderung zu überleben, blieb in der Langzeitkohorte nach Coiling höher. Viele Todesfälle nach dem ersten Jahr hatten mit Krebs oder Herzkrankheit zu tun, nicht mit dem behandelten Sack. Die Autoren schrieben 2015, Überlebende seien rund vierzigmal häufiger an anderen Ursachen gestorben als an dem einst geplatzten Aneurysma. Eine Nachblutung aus einer zweiten oder neu entstandenen Aussackung kommt in derselben Größenordnung vor wie die aus dem behandelten Gefäß. Deshalb endet die Überwachung nicht am Clip oder an der Spirale; bekannte Zweitaneurysmen und neue Aussackungen bleiben ein eigenes Thema.

Wer eignet sich für Coiling, wer für Clipping

Coiling ist die erste Wahl, wenn Lage, Form und klinischer Zustand beide Wege zulassen und kein zwingender Grund für die offene Operation spricht. Die AHA/ASA-Leitlinie 2023 gibt dem Coiling bei gutem klinischem Grad und rupturiertem Aneurysma der vorderen Strombahn, das sich gleichermaßen clippen oder coilen lässt, die höchste Empfehlungsstufe (Klasse 1, Evidenz A). Liegt die Ruptur im hinteren Stromgebiet und ist die Aussackung coilbar, soll ebenfalls gecoilt werden. Cochrane fand in einer kleinen Untergruppe hinterer Aneurysmen sogar eine stärkere relative Senkung ungünstiger Verläufe, bei unsicherer Evidenz und nur 69 Personen.

Clipping bleibt dort vorn, wo der offene Zugang einen zweiten Zweck erfüllt oder die Spirale schlecht hält. Ein großes Blutgerinnsel im Hirngewebe mit Bewusstseinseinbruch verlangt nach der AHA/ASA oft die notfallmäßige Ausräumung; der Clip kann in derselben Sitzung gesetzt werden. Weite Hälse, abgehende Gefäße aus dem Sack und viele mittlere Hirnarterien-Aneurysmen gelten in der neurochirurgischen Praxis weiter als Clip-Terrain, auch wenn randomisierte Daten dazu dünner sind als die ISAT-Hauptgruppe. Unter 40 Jahren darf laut AHA/ASA das Clipping erwogen werden, weil die Haltbarkeit über Jahrzehnte zählt (Klasse 2b). Über 70 Jahren ist die Überlegenheit eines der beiden Wege nicht gut belegt.

NICE formuliert 2022 knapper und für den britischen Alltag: Wenn ein Eingriff möglich ist, soll Coiling angeboten werden oder Clipping, falls Coiling nicht geeignet ist. Ein Schweregrad-Score allein entscheidet weder über den Eingriff noch über die Verlegung. Die Cleveland Clinic und die Mayo Clinic betonen dieselbe Individualisierung: Alter, Begleiterkrankungen, Größe, Form, Lage und die Erfahrung des Hauses. Ein Zentrum, das nur eines der beiden Verfahren sicher beherrscht, kann die ISAT-Logik nicht abbilden. Joseph Broderick hatte das schon 2009 zur Fünfjahresarbeit angemerkt; die Leitlinie 2023 macht daraus eine Pflicht zur gemeinsamen Bewertung.

Was raten Leitlinien seit 2022

Seit 2022 und 2023 gilt Coiling als bevorzugter Weg, wenn es anatomisch passt; Clipping ist die Alternative, nicht das historische Standardrezept für jedes rupturierte Aneurysma. NICE NG228 (November 2022) verlangt die gemeinsame schriftliche Planung durch interventionelle Neuroradiologie und Neurochirurgie. Der Eingriff soll zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Das Nachblutungsrisiko ist in den ersten 24 Stunden nach Symptombeginn am höchsten. Enterales Nimodipin kann nach gesicherter Blutung erwogen werden; die intravenöse Form bleibt spezialisierten Stationen vorbehalten, wenn der Darmweg ausfällt. Eine Dosis legt die Leitlinie für Laien nicht fest; das Regime bestimmt das Behandlungsteam.

Die AHA/ASA-Leitlinie vom Mai 2023 ergänzt organisatorische und anatomische Feinheiten, die die alte ISAT-Erzählung von 2009 nicht enthielt. Die Versorgung in Häusern mit hoher Fallzahl, eigener neurokritischer Station und beiden Verfahren senkt in Beobachtungen die Sterblichkeit. Die Verlegung dorthin soll zügig laufen. Ziel des Eingriffs ist die vollständige Ausschaltung, wann immer sie ohne unverhältnismäßiges Risiko erreichbar ist. Gelingt das in der Akutphase nicht, kann eine Teilausschaltung der Rupturstelle sinnvoll sein, mit späterer Komplettierung bei Erholung. Hintere Strombahn, guter Grad vorn, Alter unter 40 und große Blutungsräume im Gewebe sind die Stellschrauben, nicht ein einziges Verfahren für alle.

Cochrane 2018 bleibt die sauberste Zusammenfassung der Zufallsstudien: vier Arbeiten, 2458 Personen, der Löwenanteil aus der ISAT. Relatives Risiko für ein schlechtes Einjahresergebnis 0,77, absolute Senkung 7 Prozentpunkte. Tod nach zwölf Monaten relatives Risiko 0,80, knapp ohne Signifikanz. Verzögerte Hirnischämie relatives Risiko 0,84 zugunsten des Coilings. Für schwer betroffene, schlecht gradierte Patientinnen und Patienten fehlt verlässliche Randomisierung. Ältere Texte, die Clipping pauschal als dauerhafteren Goldstandard darstellten, sind damit nicht widerlegt, aber relativiert: Haltbarkeit und Funktionsergebnis sind zwei verschiedene Ziele, und die Leitlinien gewichten das Funktionsergebnis bei geeigneten Aneurysmen höher.

Wann zum Notarzt bei Verdacht auf Aneurysmaruptur

Ein plötzlicher, extrem starker Kopfschmerz, der innerhalb weniger Minuten seinen Gipfel erreicht, ist ein Notfall und kein Termin für die nächste Sprechstunde. Der NHS nennt diesen Donnerschlagkopfschmerz das Leitsymptom einer Subarachnoidalblutung und verlangt den Notruf, nicht die eigene Fahrt in die Klinik. Dazu kommen oft Nackensteifigkeit, Lichtscheu, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsänderung, Krampfanfall oder eine neue Lähmung. Das NINDS ergänzt Doppelbilder, kurze oder längere Bewusstlosigkeit und in seltenen Fällen einen Herzstillstand.

Halbseitenzeichen gehören ebenfalls in denselben Notruf, auch wenn sie eher an einen ischämischen Schlaganfall denken lassen. Der NHS listet hängenden Mundwinkel, kraftlosen Arm und stockende Sprache. Beides kann zusammenhängen: Die Ruptur ist eine Hirnblutung, und Minuten entscheiden über die Chance, das Aneurysma zu sichern, bevor es erneut blutet. NICE erinnert, dass nicht jeder Donnerschlagkopfschmerz eine Subarachnoidalblutung ist; Husten, Anstrengung oder Migräne können ähnlich abrupt wirken. Dieser Vorbehalt darf die Abklärung nicht ersetzen. Außerhalb des Krankenhauses gilt: sofort in die Notaufnahme.

Manche Menschen haben Tage oder Wochen zuvor einen Warnkopfschmerz, wenn eine kleine Menge Blut austritt. NINDS und Cleveland Clinic nennen das eine Wächterblutung. Nur ein Teil der späteren Rupturen kündigt sich so an. Wer einen plötzlichen, ungewohnten Schmerz als „schlimmsten Kopfschmerz des Lebens“ beschreibt, braucht Bildgebung, in der Regel zuerst eine native CT. NICE hält die Treffsicherheit der CT in den ersten sechs Stunden für am höchsten. Bleibt die CT später leer und der Verdacht steht, kommt eine Lumbalpunktion frühestens zwölf Stunden nach Symptombeginn in Betracht, mit Suche nach Bilirubin. Die Diagnose einer Ruptur ist keine Hausarbeit und kein Grund, auf Besserung zu warten.

Welche Komplikationen folgen der Subarachnoidalblutung

Nach der Ruptur bestimmt oft nicht der Clip oder die Spirale den Verlauf, sondern die Kaskade im Schädel. NINDS nennt Nachblutung, Natriumverschiebungen, Hydrozephalus, Vasospasmus, Krampfanfälle und die verzögerte Hirnischämie, die zwischen Tag 3 und 14 auftreten kann. Diese verzögerte Ischämie gilt als eine der wichtigsten Ursachen für bleibende Schäden und Tod. Nimodipin, ein Kalziumantagonist, senkt nach Angaben von NINDS und Mayo Clinic das Risiko verzögerter Hirnschäden durch Minderdurchblutung; ein sicheres Gegenmittel ist es nicht.

Die Mayo Clinic nennt zusätzlich Angioplastie verengter Gefäße und Drainagen, wenn Hirnwasser oder Blut den Druck steigern. Eine dauerhafte Ableitung ins Bauchfell kommt vor, wenn der Hydrozephalus bleibt. Cochrane fand nach Coiling weniger verzögerte Ischämie als nach Clipping. Das spricht nicht gegen den Clip, wenn ein Hämatom ausgeräumt werden muss, erklärt aber einen Teil des Funktionsvorteils der Spiralen in den Studien.

Die Prognose der Ruptur selbst bleibt ernst, unabhängig vom späteren Verfahren. Die Mayo Clinic schreibt, etwa 25 Prozent der Betroffenen sterben innerhalb von 24 Stunden, weitere 25 Prozent innerhalb von sechs Monaten an Komplikationen. Die Cleveland Clinic nennt für 2023 rund 50 Prozent Todesfälle insgesamt und bei etwa zwei Dritteln der Überlebenden dauerhafte Hirnschäden; ein Viertel stirbt in den ersten 24 Stunden, die Hälfte innerhalb von drei Monaten. Die Zahlen stammen aus unterschiedlichen Übersichten und Jahren, sie werden nicht gemittelt. Sie erklären, warum die Leitlinien den Eingriff nach vorn ziehen und warum ein Überlebensvorteil von wenigen Prozentpunkten in der ISAT klinisch zählt.

Was bleibt nach der Versorgung zu tun

Nach gesichertem Aneurysma endet die Krankheit nicht am Kathetertisch. Blutdruck, Rauchen und weitere Aussackungen steuern das Langzeitrisiko stärker als die Wahl zwischen Spirale und Clip. In der UK-Kohorte lag die standardisierte Sterblichkeit nach dem ersten Jahr bei 1,40 gegenüber Gleichaltrigen. Krebs und Herz-Kreislauf-Leiden dominierten. Die ISAT-Autoren rieten 2015 ausdrücklich zu Rauchstopp und Blutdruckführung, weil diese Faktoren die Sterblichkeit der Überlebenden sichtbarer prägen als eine späte Nachblutung aus dem behandelten Sack.

Kontrollbilder nach Coiling bleiben üblich, weil sich Spiralen verdichten können. Die Mayo Clinic nennt Nachsorgeaufnahmen ausdrücklich, weil die Aussackung wieder erscheinen kann. Nach vollständigem Clip ist die Wiederkehr seltener. Wie lange und wie oft nachuntersucht werden soll, ist nicht in einem für alle gültigen Kalender festgeschrieben. Die ISAT-Langzeitautoren fragten 2015 sogar, ob eine sehr lange Überwachung des behandelten Aneurysmas bei der geringen Ereignisrate noch lohnt. Das entbindet nicht von der Kontrolle bekannter Zweitaneurysmen und neuer Aussackungen. NICE verlangt für unbeteiligte, nicht geplatzte Aneurysmen ebenfalls eine interdisziplinäre Bewertung: Coiling, Clipping oder Beobachtung.

Alltag nach der Entlassung heißt Rehabilitation, wenn Sprache, Kraft oder Aufmerksamkeit gelitten haben, und ehrliche Risikopflege. NHS und Mayo Clinic nennen Rauchstopp, Blutdruck im Ziel, wenig Alkohol und keinen Kokain- oder Amphetaminkonsum. Das NINDS ergänzt, dass Wachstum einer Aussackung der stärkste Hinweis auf Rupturgefahr ist, vor der bloßen Größe. Wer Tabletten gegen Blutdruck oder Nimodipin in der Akutphase erhält, ändert Dosen nicht selbst. Fahreignung klärt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt; der NHS weist darauf hin, dass ein Aneurysma das Fahren vorübergehend oder dauerhaft untersagen kann.

Fazit

Wer nach einer Aneurysmaruptur für Coiling und Clipping geeignet ist, hat in der längsten randomisierten Spur einen messbaren Vorteil beim Überleben nach Spiralen, bei einem etwas höheren, aber kleinen Nachblutungsrisiko. Fünf-Jahres-Zahlen von 2009 und Zehn-Jahres-Zahlen von 2015 erzählen dieselbe Geschichte; Cochrane 2018 und die Leitlinien von 2022 und 2023 haben sie in die Routine übersetzt. Sie gilt für die häufige Gruppe mit gutem klinischem Grad und coilbarer Anatomie, nicht als Versprechen für jedes geplatzte Gefäß.

Für Angehörige und Betroffene zählt morgen dreierlei. Ein Donnerschlagkopfschmerz ist ein Notruf. Die Verfahrenswahl gehört in ein Haus, das beide Wege beherrscht und Lage, Alter und Blutungsraum ernst nimmt. Nach der Versorgung schützen Rauchstopp und ein ruhiger Blutdruck das Leben sichtbarer als die Angst vor einer sehr seltenen Spätblutung aus dem behandelten Sack.

Niemand kann den Verlauf einer Ruptur im Voraus festlegen. Die verfügbaren Studien senken Unsicherheit, sie löschen sie nicht. Fragen zu Bildern, Zweitaneurysmen und Fahreignung gehören in die Sprechstunde des behandelnden Teams, nicht in eine pauschale Regel aus dem Internet.

Quellen

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2. Molyneux AJ, Kerr RS et al.: International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. The Lancet, 3. September 2005.
3. Molyneux AJ, Kerr RS et al.: Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. The Lancet Neurology, 28. März 2009.
4. Molyneux AJ, Birks J et al.: The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). The Lancet, 21. Februar 2015.
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10. National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Cerebral Aneurysms. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Stand: 2026.