Nozizeptive und neuropathische Schmerzen unterscheiden

Nozizeptiver Schmerz entsteht, wenn spezialisierte Warnfasern im Gewebe eine drohende oder tatsächliche Verletzung melden. Neuropathischer Schmerz entsteht, wenn das somatosensorische Nervensystem selbst durch Krankheit oder Läsion gestört ist und Fehlalarme ins Gehirn schickt.

Beide Mechanismen können denselben Körperteil betreffen, etwa den unteren Rücken nach einem Bandscheibenschaden. Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) führt seit 2017 eine dritte mechanistische Kategorie, den nociplastischen Schmerz, bei dem die Verarbeitung verändert ist, ohne klaren Gewebeschaden und ohne nachweisbare Nervenläsion. Welche Mittel Sinn ergeben, hängt von diesem Mechanismus ab; Ibuprofen kann eine Gelenkentzündung dämpfen und trotzdem ein brennendes Fußsohlengefühl bei Diabetes kaum berühren. Chronisch nennt man Schmerz, der länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt; das Merck Manual zitiert für 2023 Schätzungen der US-Seuchenbehörde CDC, wonach fast ein Viertel der Erwachsenen in den USA chronischen Schmerz angibt und rund sieben Prozent eine stark alltagsbegrenzende Form.

Was unterscheidet nozizeptiven von neuropathischem Schmerz?

Nozizeptiver Schmerz setzt ein weitgehend intaktes Sinnesnervensystem voraus und entsteht durch Aktivierung von Nozizeptoren in nicht-neuralem Gewebe. Neuropathischer Schmerz setzt eine Läsion oder Erkrankung genau dieses Systems voraus; die Pflicht, das nachzuweisen, steht in der IASP-Terminologie ausdrücklich als klinische Beschreibung, nicht als fertige Diagnose.

Praktisch bedeutet das zwei verschiedene Geschichten. Nach einem umgeknickten Sprunggelenk, einer Zahnbehandlung oder einer aktivierten Arthrose lässt sich oft ein auslösendes Ereignis benennen, und der Schmerz folgt dem Heilungsverlauf, auch wenn er Tage oder Wochen anhält. Beim neuropathischen Typ kann das auslösende Ereignis Wochen zurückliegen oder ganz fehlen, etwa wenn eine Polyneuropathie schleichend die Fußnerven angreift. Die Cleveland Clinic (November 2023) beschreibt dann oft spontanes Brennen, stechende oder stromschlagartige Wellen, Kribbeln und Taubheit, dazu Allodynie, also Schmerz durch Reize, die sonst nicht wehtun.

Ein einzelner Deskriptor beweist nichts. Das Merck Manual (Fachausgabe, Stand 2025) betont, dass Wörter wie „brennend“ weder empfindlich noch spezifisch sind; ohne neurologischen Befund und ohne plausible Ursache bleibt die Zuordnung unsicher. Manche Menschen haben beides zugleich, etwa nach einer Operation, bei der Gewebe heilt und gleichzeitig ein Hautnerv mitverletzt wurde. Die Fachausgabe nennt solche Bilder Mischzustände und verweist auf eine spanische Querschnittserhebung in Hausarzt- und Orthopädiepraxen, in der mehr als die Hälfte der chronischen Schmerzen Anteile beider Mechanismen zeigte. Das ist keine Weltstatistik, erklärt aber, warum eine Tablette selten das ganze Bild trifft.

Zeitlich trennt man akut (in der CDC-Leitlinie 2022 unter einem Monat), subakut (ein bis drei Monate) und chronisch (über drei Monate). Akuter nozizeptiver Schmerz kann mit Herzrasen, Schwitzen und Angst einhergehen, weil das vegetative System mitläuft. Chronischer Schmerz trägt häufiger Müdigkeit, Schlafstörung und gedrückte Stimmung, ohne dass der Blutdruck bei jedem Schmerzstoß hochschießt. Diese Begleiter ändern nicht den Mechanismus, sie ändern aber, welche Ziele realistisch sind: weniger Behinderung und besserer Schlaf, nicht zwingend ein Nullschmerz.

Wie entsteht nozizeptiver Schmerz im Körper?

Nozizeptoren sitzen in Haut, Unterhaut, Faszien, Knochenhaut, Gelenkkapseln und in vielen inneren Organen, nicht jedoch im Hirngewebe selbst. Sie übersetzen Hitze, starken Druck, Säure oder Entzündungsstoffe in elektrische Impulse; myelinisierte A-delta-Fasern liefern den ersten scharfen Stich, unmyelinisierte C-Fasern den dumpferen, länger anhaltenden Schmerz.

Der Impuls erreicht über Hinterwurzel und Hinterhorn das Rückenmark, steigt in den Vorderseitenstrang zum Thalamus und wird in der Hirnrinde als Ort, Intensität und Leid bewertet. Gleichzeitig dämpfen absteigende Bahnen mit Serotonin und Noradrenalin das Signal, und benachbarte Berührungsfasern können es hemmen, weshalb Reiben einer Stoßstelle den Schmerz oft mildert. Das Merck Manual beschreibt diese vier Schritte als Transduktion, Transmission, Modulation und Wahrnehmung; der erlebte Schmerz ist deshalb nie nur die Summe der Gewebeschäden.

Somatischer nozizeptiver Schmerz aus Haut, Muskel oder Gelenk ist meist gut zu lokalisieren, stechend oder dumpf, bei Hautbeteiligung auch brennend. Viszeraler Schmerz aus Hohlorganen bleibt oft tief, krampfartig und schlecht zu orten und kann in entfernte Hautareale ausstrahlen, etwa Gallenkolik in die Schulter. Entzündung senkt die Reizschwelle der Fasern, deshalb tut eine schon gereizte Sehne beim normalen Gehen weh. Beispiele aus der Fachausgabe sind Arthrose, frisches Trauma, viele rheumatische Schübe und ein Teil der Tumorschmerzen, solange das Signal aus dem Gewebe und nicht aus einem zerstörten Nerv stammt.

Akuter nozizeptiver Schmerz hat eine Schutzfunktion. Die Hand weicht vom heißen Blech zurück, das Gewicht wandert vom gebrochenen Knöchel. Bleibt der Einstrom monatelang hoch, kann das Hinterhorn empfindlicher werden; dann schmerzt auch leichte Belastung. Das ist noch kein eigener dritter Typ, sondern eine Sensibilisierung auf dem Boden anhaltender Nozizeption. Verschwindet die Gewebereizung und bleibt der Schmerz regional, weit und begleitet von Erschöpfung, rückt die nociplastische Kategorie näher.

Wie entsteht neuropathischer Schmerz?

Neuropathischer Schmerz entsteht, wenn periphere Nerven, Plexus, Hinterwurzel, Rückenmark oder die somatosensorischen Bahnen im Gehirn geschädigt sind oder krankhaft feuern. Die IASP verlangt eine Läsion oder Erkrankung, die neurologischen Kriterien genügt; allein ein unangenehmes Hautgefühl reicht nicht.

An der verletzten Faser sammeln sich Natriumkanäle, die Schwelle sinkt, und ektopische Impulse laufen dauernd Richtung Rückenmark. Dieses Dauerfeuer sensibilisiert zentrale Neurone, weitet ihr Empfangsfeld und lässt leichte Berührung als Schmerz erscheinen. Das Merck Manual unterscheidet periphere Bilder (einzelner Nerv, Plexus, viele Nerven) von zentralen nach Schlaganfall, Rückenmarksverletzung oder Multipler Sklerose. Beim zentralen Typ muss der Schmerz im vom Herd betroffenen Areal liegen; bleiben Nadelstich und Temperaturprüfung dort unauffällig, soll man eher muskuloskelettale Ursachen suchen, etwa Schulterschmerz nach einer Halbseitenlähmung.

Häufige Auslöser sind Diabetes, Gürtelrose, Chemotherapie, Engpass wie ein Bandscheibenvorfall, Amputation, Operationen an Brustkorb oder Achsel, Alkohol und entzündliche Nervenerkrankungen. Die Cleveland Clinic schätzt, dass rund 30 Prozent der Neuropathien mit Diabetes zusammenhängen; Hunderte andere Krankheiten können dasselbe Bild erzeugen, darunter HIV und eine schwere Alkoholerkrankung. Nach Amputation kann Schmerz im fehlenden Glied auftreten, ein Deafferenzierungsschmerz. Ein Cochrane-Review von 2016 fand für Medikamente gegen Phantomschmerz nur unsichere, meist kurzfristige Signale; die ältere Hoffnung, eine besonders gründliche Schmerztherapie vor der Amputation verhindere Phantomschmerz zuverlässig, ist so nicht belegt.

Manche Syndrome tragen eine sympathische Komponente, ohne dass der Sympathikus die Ursache wäre. Komplexes regionales Schmerzsyndrom kann so aussehen. Unabhängig vom Untertyp bleiben die Beschwerden oft, nachdem die erste Ursache abgeklungen ist, weil das zentrale Nervensystem umgebaut hat. Deshalb wirkt eine Tablette gegen Entzündung allein selten, und deshalb braucht die Therapie Zeit und mehrere Bausteine.

Typische Begleiter neuropathischen Schmerzes sind:

• Spontanes Brennen, Stechen oder Stromschlaggefühl ohne erkennbaren äußeren Anlass, oft nachts stärker.
• Allodynie, wenn Bettdecke, Socken oder kalter Wind Schmerz auslösen, obwohl die Haut unverletzt wirkt.
• Taubheit, Kribbeln oder Muskelschwäche im Versorgungsgebiet eines Nervs oder in Strumpf-Handschuh-Verteilung.
• Schonhaltung, die Muskeln schwinden und Gelenke einsteifen lässt, wenn Bewegung aus Angst vermieden wird.

Was bedeutet nociplastischer Schmerz?

Nociplastischer Schmerz entsteht laut IASP durch veränderte Nozizeption, obwohl weder ein klarer Gewebeschaden die peripheren Nozizeptoren erklärt noch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems den Schmerz trägt. Die Kategorie schließt die Lücke, die das alte Entweder-oder aus nozizeptiv und neuropathisch ließ.

Das Merck Manual (2025) ordnet darunter vor allem diffuse, weit ausgedehnte Schmerzen mit Müdigkeit, Schlafstörung, Verdauungsbeschwerden und Konzentrationsproblemen; Fibromyalgie gilt als Beispiel, Anteile werden auch bei Kiefergelenkbeschwerden und bei anhaltenden Beschwerden nach Covid-19 diskutiert. 2021 hat das britische Institut NICE in der Leitlinie NG193 den chronischen primären Schmerz beschrieben, passend zur ICD-11: Schmerz länger als drei Monate mit deutlichem Leid oder Funktionsverlust, ohne dass eine andere Erkrankung das Bild ausreichend erklärt, oder Schmerz, dessen Ausmaß in keinem Verhältnis zum sichtbaren Befund steht. Fibromyalgie, komplexes regionales Schmerzsyndrom, bestimmte Kopf- und Gesichtsschmerzen sowie primäre viszerale und muskuloskelettale Syndrome fallen in diese Gruppe.

Wichtig ist die Abgrenzung. Sensibilisierung kommt auch beim nozizeptiven und neuropathischen Typ vor; sobald der veränderte Prozess vollständig durch Gewebe- oder Nervenschaden erklärt ist, soll man nicht nociplastisch sagen. Es bleiben Menschen, deren Schmerz in keine der drei Schubladen passt; das ist dann unklassifizierbar, nicht automatisch nociplastisch. NICE betont, dass primärer und sekundärer Schmerz nebeneinander existieren können und dass eine erste Zuordnung sich ändern darf, wenn neue Symptome auftauchen.

Die therapeutische Konsequenz ist größer als die Wortwahl. Für chronischen primären Schmerz rät NICE NG193 (April 2021) zu angeleitetem Gruppentraining, erwägt kognitive Verhaltenstherapie oder Akzeptanz-Commitment-Therapie und erwägt bestimmte Antidepressiva wegen Lebensqualität, Schlaf und Belastung. Neu ansetzen soll man dort keine Opioide, keine NSAR, kein Paracetamol, keine Gabapentinoide und keine Benzodiazepine, sofern kein anderes Krankheitsbild die Mittel begründet. Das widerspricht älteren Hausmittelnlisten, die Ibuprofen und Codein bei jedem Dauerschmerz als erste Wahl führten.

Woran erkennt man die Schmerzart im Alltag?

Der Alltag liefert Hinweise, ersetzt aber keine Untersuchung. Nozizeptiver Schmerz folgt oft Belastung, Druck oder Bewegung des betroffenen Gelenks oder Muskels und lässt nach Schonung oder nach Abschwellen nach. Neuropathischer Schmerz hält sich an ein Nervengebiet oder an die Enden langer Fasern, kann nachts aufwecken und mischt Schmerz mit Taubheit oder Kribbeln. Nociplastischer Schmerz ist eher weit, wandernd und von Erschöpfung und Schlafstörung begleitet.

Die Cleveland Clinic listet für Nervenschmerz spontane Attacken, Allodynie, Hyperalgesie (ein Nadelstich tut übermäßig weh), Hypoalgesie (ein Reiz, der wehtun sollte, bleibt stumpf) und Dysästhesien. Nachtschmerz und Einschlafstörung sind häufig, weil die Decke reizt oder weil spontane Entladungen in Ruhe zunehmen. Die Mayo Clinic (Seitenstand 2026) beschreibt bei peripherer Neuropathie zusätzlich unsicheren Gang, das Gefühl, Socken zu tragen, obwohl die Füße nackt sind, und bei Beteiligung autonomer Fasern Schwindel beim Aufstehen, Schwitzstörungen oder Blasen- und Darmprobleme.

Ein unterer Rückenschmerz kann alle drei Gesichter zeigen. Ein frischer Muskelhartspann nach dem Umzug verhält sich nozizeptiv. Eine Wurzelkompression mit Schmerz ins Bein, abgeschwächtem Reflex und Taubheit im Dermatom ist neuropathisch. Bleibt nach unauffälligem Bild ein weit ausstrahlender, erschöpfender Kreuzschmerz, rückt primärer Schmerz näher. Die europäische Bewertungsleitlinie von EAN, EFIC und NeuPSIG (2023) sieht Fragebögen wie DN4 oder painDETECT nur als schwache Hilfe im Pfad; sie ersetzen Anamnese und Untersuchung nicht. painDETECT trennt grob hohe Werte (ab 19) als eher neuropathisch von einem unsicheren Mittelbereich.

Die Tabelle ist ein Raster, kein Testergebnis. Wer nachts brennende Zehen hat und am Tag eine schmerzende Hüfte, braucht oft zwei Erklärungen, nicht eine Tablette für alles.

Welche Untersuchungen klären die Ursache?

Die Diagnose neuropathischen Schmerzes stützt sich auf Vorgeschichte und Untersuchung, sobald eine Nervenschädigung bekannt oder wahrscheinlich ist. Das Merck Manual rät zu neurologischer Prüfung und, wenn der Ort unklar bleibt, zu Elektrophysiologie, um den betroffenen Nerv zu finden. Bloße Wortwahl in der Sprechstunde genügt nicht.

Bei Diabetes verlangt das ADA-Kompendium 2022 eine Prüfung auf distale symmetrische Polyneuropathie ab der Diagnose bei Typ 2 und fünf Jahre nach der Diagnose bei Typ 1, danach wenigstens jährlich. Neuropathischer Schmerz betrifft demnach bis zu 25 bis 30 Prozent der Menschen mit diabetischer Polyneuropathie und kann früh auftreten, sogar bevor grobe Ausfälle sichtbar sind. Die Untersuchung soll kleine und große Fasern treffen, etwa Temperatur- oder Spitz-Stumpf-Sinn plus Vibration; allein der 10-Gramm-Monofilamenttest erkennt erst späte Schutzverluststadien. Labor dient dem Ausschluss von Nachahmern, darunter Schilddrüsenstörung und Vitamin-B12-Mangel, der bei Metformin-Therapie gehäuft vorkommt.

Bildgebung sucht nach Kompression, Entzündung oder Tumor, wenn der Verlauf asymmetrisch, motorisch betont oder rasch fortschreitend ist. Die ADA rät dann zur zügigen neurologischen Mitbeurteilung. Hautbiopsie und quantitative Sensorik bleiben Spezialinstrumente; die europäische Leitlinie 2023 gibt der Hautbiopsie eine starke Empfehlung im neuropathischen Pfad, der quantitativen Sensorik nur eine schwache. Für den Hausarztalltag zählen Anamnese, einfache Sinnesprüfung und die Frage, ob das Muster anatomisch plausibel ist.

Fragebögen können den Verdacht sortieren, wenn jemand Kreuzschmerz und Fußbrennen mischt. DN4 kombiniert Wörter mit kurzen Untersuchungszeichen, painDETECT kommt ohne Untersuchung aus. Hohe Werte erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines neuropathischen Anteils, niedrige senken sie; der Mittelbereich bleibt grau. Kein Bogen ersetzt die Suche nach behandelbarer Ursache, und kein Bogen erklärt nociplastischen Schmerz positiv. NICE NG193 verlangt eine personenzentrierte Erhebung, die Alltag, Schlaf, Arbeit, frühere Traumata, Suchtgeschichte und soziale Last fragt, weil diese Faktoren die erlebte Intensität mitformen.

Was hilft bei nozizeptiven Schmerzen?

Zuerst die Ursache, dann das Symptom. Ein gebrochener Knochen braucht Ruhigstellung, eine septische Arthritis die Klinik, eine aktivierte Arthrose Entlastung, Bewegungstherapie und oft eine entzündungshemmende Phase. Medikamente sind Werkzeuge, kein Ersatz für den Mechanismus.

Die CDC-Leitlinie 2022 stellt fest, dass Nichtopioide bei vielen häufigen akuten Schmerzen mindestens so wirksam sind wie Opioide. Ärztinnen und Ärzte sollen nichtmedikamentöse und nichtopioide Mittel der jeweiligen Lage anpassen und Opioide nur erwägen, wenn der erwartete Nutzen die Risiken überwiegt. Für Verstauchungen und Muskelzerrungen nennt die Leitlinie topische NSAR als günstiges Verhältnis von Nutzen und Schaden, danach orale NSAR oder Paracetamol. Bei zahnchirurgischem Schmerz und Nierenkolik waren NSAR den Opioiden überlegen, beim akuten Kreuzschmerz vergleichbar. Eis, Hochlagerung, kurze Schonung und frühe Bewegung gehören dazu, sobald das Gewebe es erlaubt.

Ältere Ratgeber stellten Codein oder andere Opioide als zuverlässige Antwort auf nozizeptiven Schmerz dar. Für den Alltag vieler Verletzungen und für chronischen nichttumorbedingten Schmerz gilt das so nicht mehr. Placebokontrollierte Opioidstudien sind meist kurz; ein zwölfmonatiger Vergleich bei chronischem Muskel-Skelett-Schmerz fand nach Start mit Opioiden keine bessere Funktion und sogar höhere Schmerzintensität als nach Start ohne Opioid. Die CDC-Empfehlungen gelten nicht für Sichelzellkrankheit, Tumorschmerz, Palliativ- und Sterbebegleitung, wo die Nutzen-Risiko-Waage anders liegt.

Bei chronischem primärem Schmerz, der sich nociplastisch verhält, verbietet NICE NG193 sogar den Neuansatz von NSAR, Paracetamol und Opioiden, weil der Beleg für anhaltenden Nutzen fehlt und Abhängigkeitsschäden drohen. Wer diese Mittel bereits nimmt und davon in sicherer Dosis profitiert, soll das gemeinsam überprüfen, nicht abrupt absetzen. Für sekundären nozizeptiven Schmerz, etwa eine entzündliche Gelenkerkrankung, gelten die jeweiligen Krankheitsleitlinien, nicht pauschal das Primärschmerz-Kapitel.

Zu Hause bleibt, was das Gewebe schont, ohne es stillzulegen. Kurze Kälte nach frischer Prellung, Wärme bei muskulärer Verspannung, angeleitete Übungen und Schlafhygiene können die Modulation verbessern. Rezeptfreie NSAR sollen die kürzeste wirksame Zeit und die niedrigste Dosis bleiben; bei Herz-, Nieren- oder Magenkrankheit gehört die Entscheidung in die Sprechstunde, nicht in den Hausschrank.

Was hilft bei neuropathischen Schmerzen?

Neuropathischer Schmerz braucht andere Wirkorte als ein entzündetes Gelenk. NICE CG173 (Aktualisierung September 2020) empfiehlt in der nicht spezialisierten Versorgung als erste Wahl eine der vier Substanzen Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin, ausgenommen die Trigeminusneuralgie. Wirkt das erste Mittel nicht oder wird es nicht vertragen, soll eines der übrigen drei folgen, notfalls ein drittes.

Tramadol kommt nur als kurzfristige Rescue-Option infrage, nicht als Dauertherapie. Capsaicin-Creme kann bei umschriebenem Hautareal helfen, wenn Tabletten unerwünscht oder unverträglich sind. Carbamazepin bleibt die Erstbehandlung der Trigeminusneuralgie; versagt es, soll rasch Fachrat eingeholt werden. In der Breite nicht neu starten, sofern kein Spezialdienst das anordnet, sollen unter anderem Morphin, langdauerndes Tramadol, Cannabiszubereitungen, hochdosierte Capsaicin-Pflaster, Lamotrigin, Topiramat, Venlafaxin und Valproat.

Das Merck Manual sortiert ähnlich, mit etwas anderer Staffelung. Erste Linie sind trizyklische Antidepressiva, bestimmte Antikonvulsiva und SNRI; zweite Linie topisches Lidocain und Capsaicin; Opioide erst als dritte Linie, weil sie neuropathischen Schmerz oft schwächer dämpfen als nozizeptiven und Abhängigkeit sowie Überdosierung drohen. Vollständige Schmerzfreiheit ist unwahrscheinlich; realistisches Ziel ist ein erträglicherer, weniger behindernder Schmerz. Duloxetin hat in dieser Darstellung Belege bei diabetischem Nervenschmerz, Fibromyalgie, chronischem Muskel-Skelett-Schmerz und chemotherapiebedingter Neuropathie.

Nichtmedikamentöse Bausteine gehören von Anfang an dazu. Mobilisation und Physiotherapie sollen Allodynie-Areale vorsichtig desensibilisieren und Steife verhindern. Psychologische Mitbehandlung ist kein Verdacht auf Einbildung, sondern Teil der zentralen Modulation; Angst und Depression verstärken das Signal. Die Cleveland Clinic nennt zusätzlich Nervenblockaden, in ausgewählten Fällen Operation oder Neuromodulation, wenn Tabletten und Training nicht reichen. Bei Diabetes bleibt die Stoffwechselführung die Grundlage, damit weitere Fasern weniger rasch verloren gehen; das ADA-Kompendium 2022 bindet Schmerzmittel an dieses Ziel, nicht umgekehrt.

Phantomschmerz folgt dem neuropathischen Raster, ohne dass ein Mittel als Standard feststeht. Morphin, Gabapentin und Ketamin zeigten in kleinen Studien kurzfristige Linderung gegen Scheinmedikament; Amitriptylin und Memantin überzeugten dort nicht. Größere, längere Studien fehlen. Wer eine Amputation plant, braucht eine ehrliche Schmerzplanung, aber keine Garantie, dass eine bestimmte Prämedikation Phantomschmerz verhindert.

Wann zum Arzt, wann in die Notaufnahme?

Neue Taubheit, Kribbeln, Schwäche oder Schmerz in Händen oder Füßen gehört zeitnah in die Sprechstunde, nicht erst, wenn Geschwüre entstehen. Die Mayo Clinic begründet das mit der Chance, weitere Nervenschäden zu begrenzen. Bei Diabetes gilt dasselbe schon beim ersten nächtlichen Brennen der Zehen.

Die Cleveland Clinic schickt in die Notaufnahme, wenn Schmerz, Taubheit oder Schwäche rasch schlimmer werden. Weitere Alarmzeichen sind schneller oder unregelmäßiger Puls, neue Blasen- oder Stuhlentleerungsstörung sowie Schwindel oder Ohnmacht. Zusammen mit plötzlicher einseitiger Lähmung oder Sprachstörung ist das ein Notfallfahrplan, kein Termin in drei Wochen.

NICE CG173 rät zur Überweisung an einen Schmerzdienst oder an die krankheitsspezifische Stelle, wenn der Schmerz schwer ist, Alltag und Schlaf stark begrenzt oder die Grunderkrankung sich verschlechtert. Das gilt jederzeit, auch beim ersten Kontakt. Wer bereits ein Mittel nimmt, braucht frühe und regelmäßige Kontrollen zu Dosis, Verträglichkeit, Schlaf, Stimmung und weiterem Bedarf; Absetzen soll ausgeschlichen werden, weil Antidepressiva und Gabapentinoide Absetzphänomene machen können.

Alltagsschwellen ohne Drama, aber mit Termin:

• Brennen, Stromschläge oder Allodynie, die den Schlaf rauben oder das Gehen unsicher machen, innerhalb weniger Tage abklären lassen.
• Beidseitiges Strumpf- oder Handschuhmuster plus bekannter Diabetes oder Chemotherapie rechtfertigt eine gezielte Neuropathieprüfung, nicht nur eine neue Schmerztablette.
• Kreuzschmerz mit neuem Harnverhalt, Stuhlinkontinenz oder Taubheit am Damm ist ein Klinikfall, bis das Gegenteil feststeht.
• Rezeptfreie NSAR über längere Zeit gegen anhaltenden Schmerz ohne Diagnose gehören zum Hausarzt, nicht in eine höhere Packungsstärke.

Fußpflege ist bei tauben Sohlen Teil der Behandlung. Tägliches Ansehen, geschlossene passende Schuhe und rasche Versorgung kleiner Blasen senken das Risiko für Infekte und Amputation, das die Mayo Clinic als Folge fehlender Schutzsensibilität beschreibt.

Häufige Fragen

Kann ich nozizeptiven und neuropathischen Schmerz gleichzeitig haben?

Ja. Mischbilder sind häufig, etwa nach Operationen, bei Tumorleiden oder beim Kreuzschmerz mit Wurzelbeteiligung. Das Merck Manual spricht von multifaktoriellen Syndromen, in denen Gewebe- und Nervenanteile nebeneinander laufen. Die Therapie muss dann beide Anteile bedienen, statt eine einzige Tablette zu erzwingen.

Warum hilft Ibuprofen bei Nervenschmerz oft kaum?

Ibuprofen dämpft entzündliche Botenstoffe am Gewebe, ändert aber kaum ektopische Impulse einer geschädigten Faser. NICE setzt deshalb bei neuropathischem Schmerz zuerst auf Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin. Ein entzündlicher Begleiter, etwa eine gereizte Nervenwurzel, kann trotzdem von einem kurzen NSAR-Versuch profitieren, das hebt die Grundregel nicht auf.

Ist Phantomschmerz ein neuropathischer Schmerz?

Ja, er gilt als Deafferenzierungsschmerz nach Unterbrechung der zuführenden Bahn. Betroffene spüren Schmerz in einem Körperteil, der fehlt. Welche Arznei langfristig hilft, bleibt laut Cochrane-Review 2016 unklar; kleine Studien zeigten kurzfristige Effekte einzelner Mittel, keine belastbare Präventionsgarantie.

Wann gilt Schmerz als chronisch?

Wenn er länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt. CDC und NICE nutzen diese Schwelle, das Merck Manual nennt daneben auch Fenster bis sechs Monate in älteren Einteilungen. Chronisch heißt nicht eingebildet und nicht unheilbar; es heißt, dass das Nervensystem Zeit hatte, sich umzubauen, und dass Funktion und Schlaf oft mitbehandelt werden müssen.

Soll ich bei langem Kreuzschmerz Opioide nehmen?

Nicht als erste oder automatische Dauerlösung. Für viele akute Muskel-Skelett-Schmerzen sieht die CDC Nichtopioide als mindestens gleichwertig. Bei chronischem primärem Schmerz rät NICE 2021 vom Neuansatz von Opioiden ab. Eine individuelle Ausnahme gehört in eine dokumentierte Nutzen-Risiko-Abwägung, nicht in den Hausgebrauch.

Was kann ich tun, bevor der Fachtermin da ist?

Bewegung im schmerzarmen Bereich halten, Schlaf und Stimmung beobachten, Füße bei Taubheit täglich ansehen und keine neuen Daueropioide auf eigene Faust beginnen. NICE CG173 nennt nichtmedikamentöse Verfahren und Coping ausdrücklich als Teil des Plans. Notfallzeichen oben gelten sofort, unabhängig vom Termin.

Fazit

Die alte Zweiteilung reicht nicht mehr. Nozizeptiver Schmerz warnt vor Gewebeschaden, neuropathischer entsteht im verletzten oder erkrankten Sinnesnervensystem, nociplastischer beschreibt veränderte Verarbeitung ohne klaren Gewebe- oder Nervennachweis. Seit der IASP-Ergänzung 2017 und der ICD-11-Logik in NICE NG193 ändert das die Reihenfolge der Mittel: Entzündungshemmer und Opioide sind kein Universalschlüssel, und Fragebögen ersetzen keine Untersuchung.

Wer brennende, schießende Schmerzen mit Taubheit oder Allodynie hat, sollte eine neuropathische Spur ernst nehmen und die Ursache suchen, bei Diabetes einschließlich jährlicher Fuß- und Sinnesprüfung. Wer nach Monaten einen weiten, erschöpfenden Schmerz ohne passenden Befund hat, braucht eher Aktivierung, psychologische Verfahren und eine ehrliche Arzneimittelprüfung als eine steigende Opioiddosis. Akuter Gewebeschmerz darf und soll behandelt werden, bevorzugt mit dem, was die CDC 2022 für die jeweilige Verletzung als mindestens gleichwertig zu Opioiden beschreibt.

Der nächste sinnvolle Schritt ist konkret. Alarmzeichen in die Notaufnahme, neue Nervenzeichen zum Hausarzt, bestehende Mittel nicht abrupt streichen. Ziel ist weniger Behinderung und besserer Schlaf, nicht die Garantie eines schmerzfreien Körpers.

Quellen

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