Ein Artikel veröffentlicht Online First und in einer zukünftigen Ausgabe von The Lancet berichtet, dass Kombinationsbehandlung mit Gabapentin und Nortriptylin neuropathischen Schmerzen mehr als jedes Medikament allein reduziert. Diese Behandlung könnte bei Patienten eingesetzt werden, die nur teilweise auf das eine oder das andere Medikament ansprechen. Der Artikel ist das Werk von Professor Ian Gilron, Direktor der Clinical Pain Research, der Queen's University und des Kingston General Hospital, Kingston, Ontario, Kanada, und seiner Kollegen.
Neuropathischer Schmerz wurde als Schmerz definiert, der "durch eine primäre Läsion oder Dysfunktion im Nervensystem ausgelöst oder verursacht wird". Es betrifft mehr als 2 bis 3 Prozent der Gesamtbevölkerung. Störungen, die neuropathische Schmerzen verursachen, umfassen Nervenprobleme in der Wirbelsäule; diabetische Polyneuropathie, bei der eine Schädigung der Blutgefäße bei Diabetes auch Nervenschäden verursacht; und postherpetische Neuralgie (PHN), die ein Nervenschmerz ist, der durch das Varicella-Zoster-Virus verursacht wird, das einem Ausbruch von Gürtelrose folgen kann. Gabapentin ist ein Antikonvulsivum und Nortriptylin ist ein Antidepressivum. Sie sind zwei von mehreren First-Line-Medikamenten mit den meisten positiven therapeutischen Profilen. Wenn sie jedoch als Monotherapie verabreicht werden, reduzieren die maximal tolerierten Dosen dieser Medikamente die Schmerzen kaum um mehr als 60 Prozent. Darüber hinaus lindern sie nur bei 40 bis 60 Prozent der Patienten aufgrund einer teilweisen Wirksamkeit und dosislimitierender Nebenwirkungen. Die Autoren in dieser Studie untersuchten die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Nortriptylin und Gabapentin im Vergleich zu jedem allein verabreichten Medikament.
Insgesamt wurden 56 Patienten mit diabetischer Polyneuropathie oder Postzosterschmerz in diese randomisierte kontrollierte Studie eingeschlossen. Sie hatten einen täglichen Schmerzwert von mindestens 4 (Skala 0 bis 10) und wurden an einem Standort in Kanada zwischen November 2004 und Dezember 2007 aufgenommen und behandelt. Die Patienten wurden im Verhältnis 1: 1: 1 einer von drei Sequenzen von täglich oral Gabapentin, Nortriptylin und ihre Kombination. In Serie wurde jeder randomisierten Gruppe in drei Behandlungsperioden ein anderes Medikament verabreicht. Dieser Versuch wird als "Crossover" -Design bezeichnet. Alle Patienten können alle drei Behandlungen ausprobieren und jeder Patient dient als seine eigene Kontrolle. Während jeder der drei sechswöchigen Behandlungsperioden wurden die Arzneimitteldosen schrittweise auf die maximal tolerierte Dosis erhöht. Das primäre Ergebnis war ein durchschnittlicher täglicher Schmerz bei maximal tolerierter Dosis.
Die Ergebnisse zeigten, dass 45 Patienten alle drei Behandlungsperioden beendeten; 47 Patienten beendeten mindestens zwei Behandlungsperioden und wurden auf das primäre Outcome analysiert. Der durchschnittliche tägliche Schmerz betrug 5,4 bei Studienbeginn und bei der maximal tolerierten Dosis betrug der Schmerz 3 • 2 für Gabapentin, 2 • 9 für Nortriptylin und 2 • 3 für die Kombinationsbehandlung. Schmerzen mit Kombinationsbehandlung waren deutlich niedriger als mit Gabapentin (-0 • 9) oder Nortriptylin allein (-0 • 6). Bei der maximal tolerierten Dosis war das häufigste unerwünschte Ereignis Mundtrockenheit, die bei Patienten unter Gabapentin signifikant seltener war als bei Nortriptylin- oder Kombinationsbehandlung. Während der Studie wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse bei Patienten festgestellt.
Die Autoren schreiben abschließend: "Diese Studie zeigt, dass die Kombination eines Antidepressivums und eines Antikonvulsivums der Monotherapie bei neuropathischen Schmerzen überlegen zu sein scheint. Obwohl die Entwicklung effektiverer und besser verträglicher Monotherapien erwartet wird, legen unsere Ergebnisse nahe, dass es sich um Arzneimittelkombinationen handelt stellen die effektivste Strategie für viele Patienten mit neuropathischem Schmerz dar. Auf der Grundlage unserer Ergebnisse empfehlen wir Gabapentin und Nortriptylin für Patienten, die eine partielle Reaktion auf eines der beiden Medikamente allein haben und eine zusätzliche Schmerzlinderung suchen.
Dr. Troels Staehelin Jensen, Universitätsklinik für Neurologie, Aarhus Universitätsklinikum, und Dr. Nanna Brix Finnerup, dänisches Schmerzforschungszentrum, Aarhus Universitätsklinik, Dänemark, definieren in einer assoziierten Notiz den Vorschlag von Gilron und Kollegen, die beiden Medikamente auf diese Weise zu verwenden "ein logischer Schritt vorwärts".
"Nortriptylin und Gabapentin, allein und in Kombination für neuropathische Schmerzen: eine doppelblinde, randomisierte kontrollierte Crossover-Studie"
Ian Gilron, Joan M. Bailey, Dongsheng Tu, Ronald R. Holden, Alan C. Jackson, Robyn L. Houlden
DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 61081-3
Die Lanzette
Geschrieben von Stephanie Brunner (B.A.)
