Analfissur Ursachen Symptome und wann zum Arzt

Eine Analfissur ist ein länglicher Einriss in der empfindlichen Haut des Afterkanals, meist knapp außerhalb der Linea dentata. Der Riss entsteht häufig, wenn harter oder sehr großer Stuhl die Schleimhaut überdehnt, oder wenn häufiger Durchfall dieselbe Stelle immer wieder reizt.

Der Schmerz sitzt scharf im Moment des Stuhlgangs und kann danach stundenlang brennen. Hellrotes Blut bleibt oft am Toilettenpapier oder als Streifen am Stuhl. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) beschrieb 2023, dass rund 73 Prozent der Fissuren in der hinteren Mittellinie liegen, wo die Durchblutung von Natur aus schwächer ist.

Viele akute Risse schließen sich, wenn der Stuhl weich bleibt, genug getrunken wird und warme Sitzbäder den Muskel lockern. Bleibt der Riss länger als sechs Wochen, spricht die Leitlinie von einer chronischen Fissur. Dann hält der innere Schließmuskel den Tonus hoch, die Wunde wird schlecht durchblutet und heilt ohne gezielte Entspannung selten von selbst.

Was genau reißt bei einer Analfissur?

Eine Analfissur ist ein längs verlaufender Riss im Anoderm, der dünnen Auskleidung distal der Linea dentata. StatPearls (Stand 15. September 2025) grenzt sie so von Geschwüren höher im Darm und von Hämorrhoiden ab, die geschwollene Gefäßpolster sind, keine Hautwunde.

Der Afterkanal wird von zwei Muskelringen gehalten. Den äußeren steuert man willentlich. Den inneren Schließmuskel steuert das vegetative Nervensystem; er bleibt in Ruhe unter Dauerdruck. Sitzt der Riss genau dort, wo dieser Druck am höchsten und die Durchblutung am geringsten ist, klafft die Wunde bei jedem Stuhl wieder auf. In der hinteren Mittellinie ist die Durchblutung laut StatPearls weniger als halb so stark wie an anderen Stellen des Kanals.

Die ASCRS-Leitlinie (Februar 2023) nennt für die Lage klare Zahlen. Etwa 73 Prozent der Fissuren liegen hinten in der Mittellinie. Vorn in der Mittellinie sitzen sie bei rund 13 Prozent der Frauen und 8 Prozent der Männer. Gleichzeitig vorn und hinten kommen sie in etwa 2,6 Prozent vor. Seitliche oder mehrere Risse gelten als atypisch und sollen an Morbus Crohn, HIV, Syphilis, Tuberkulose oder Blutkrebserkrankungen denken lassen.

Ältere Texte nannten oft „weniger als sechs Wochen akut, darüber chronisch“. Das hält die ASCRS 2023 so fest. Die Mayo Clinic (31. Dezember 2024) spricht dagegen von acht Wochen ohne Heilung, bevor sie eine Fissur als chronisch einstuft. Für Patientinnen und Patienten zählt weniger die Kalenderzahl als das Bild. Ein frischer Riss sieht aus wie ein schmaler Schlitz. Ein alter Riss zeigt oft eine verdickte Papille am inneren Ende, eine Hautfalte (Wächtermariske) am äußeren Ende und freiliegende Fasern des inneren Schließmuskels am Grund.

Warum entsteht der Riss und warum bleibt er offen?

Auslöser ist fast immer eine mechanische Überdehnung oder wiederholte Reizung. Die Mayo Clinic listet großen oder harten Stuhl, Pressen bei Verstopfung, anhaltenden Durchfall, Analsex und die Geburt als häufige Ursachen. Seltener stehen Morbus Crohn oder eine andere chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Analkrebs, HIV, Tuberkulose oder Syphilis dahinter.

Das Merck Manual (Januar 2025) erklärt den Teufelskreis, der aus einem kleinen Riss eine hartnäckige Wunde macht. Der Schmerz löst einen Krampf des inneren Schließmuskels aus. Der Krampf drosselt die Durchblutung der ohnehin knappen Arteriolen, die den Muskel durchqueren müssen, bevor sie die Schleimhaut erreichen. Ischämie verzögert die Heilung, der nächste Stuhl reißt neu, der Krampf bleibt. Was früher als reine Folge des Schmerzes galt, gilt heute der dauerhaft erhöhte Ruhetonus als Mitursache der Chronizität.

StatPearls schätzt, dass etwa 40 Prozent der akuten Fissuren in diesen chronischen Zustand übergehen. Cleveland Clinic (25. April 2023) beschreibt dasselbe als sich selbst verstärkenden Kreis aus Schmerz, Verspannung und verminderter Durchblutung. Wer aus Angst vor dem Schmerz den Stuhl zurückhält, macht den nächsten Stuhl härter. MedlinePlus warnt genau davor, dass Aufschieben den Riss verschlimmert, statt ihn zu schonen.

Atypische Fissuren folgen oft einem anderen Muster. Sie sitzen seitlich, sind mehrfach oder heilen trotz weichem Stuhl nicht. Dort ist der Schließmuskeltonus häufig normal oder sogar niedrig. Dann ist der Riss ein Hinweis auf eine Grunderkrankung, nicht auf „zu hartes Pressen“. Die Behandlung zielt in solchen Fällen zuerst auf Crohn, Infekt oder Tumor, nicht auf eine Durchtrennung des Muskels.

Welche Beschwerden sind typisch?

Der Leitschmerz ist scharf, reißend oder brennend und sitzt genau im Moment des Stuhlgangs. Die ASCRS vergleicht ihn mit dem Gefühl, Glassplitter auszuscheiden. NHS (26. Juni 2025) und Mayo Clinic beschreiben denselben Ablauf mit stechendem Schmerz beim Pressen und einem Brennen, das Minuten bis mehrere Stunden anhält. Manche spüren den Schmerz bis ins Gesäß, den Oberschenkel oder den unteren Rücken; Cleveland Clinic nennt diese Ausstrahlung ausdrücklich.

Hellrotes, frisches Blut auf dem Papier, als Streifen am Stuhl oder als rosa Wasser in der Schüssel gehört dazu, ist aber meist gering. Es ist kein dunkler, mit dem Stuhl vermischter Teerstuhl. Juckreiz und ein feines Stechen beim Abwischen kommen vor, stehen aber hinter dem Schmerz zurück. Eine kleine Hautfalte neben dem Riss kann man tasten oder im Spiegel sehen; das ist oft die Wächtermariske, kein Hämorrhoidenknoten.

Säuglinge und Kleinkinder haben häufig frische Fissuren. NHS nennt Verstopfung als typischen Auslöser in diesem Alter. Das Kind presst, weint auf dem Töpfchen oder hält den Stuhl zurück, sobald es den Schmerz erwartet. Erwachsene zwischen etwa 15 und 40 Jahren sind laut NHS ebenfalls häufiger betroffen. Mayo Clinic ergänzt, dass Fissuren in jedem Alter vorkommen, bei Säuglingen und im mittleren Erwachsenenalter aber besonders oft.

Nicht jede Fissur blutet sichtbar, und nicht jedes hellrote Blut am After ist eine Fissur. Fehlt der stechende Schmerz und bleibt nur schmerzloses Tropfen, spricht das eher für innere Hämorrhoiden. Sitzt ein harter, bläulicher Knoten außen und schmerzt dauerhaft, eher für eine thrombosierte äußere Hämorrhoide. Die Unterscheidung trifft die Praxis, nicht der Spiegel zu Hause.

Analfissur oder Hämorrhoiden, und was sonst?

Beide Leiden entstehen oft nach Pressen und können hellrot bluten. Cleveland Clinic betont, dass Hämorrhoiden häufiger sind, der Afterschmerz aber häufiger von einer Fissur kommt. Rund 90 Prozent der Fissuren tun weh, Hämorrhoiden tun das nicht immer. Der Fissurschmerz kommt in Episoden zum Stuhl, der Hämorrhoidenschmerz kann ganztags dumpf sitzen, vor allem wenn ein Knoten thrombosiert ist.

NHS stellt die grobe Unterscheidung so dar. Hellrotes Blut plus Schmerz nach Verstopfung spricht für eine Fissur, Blut plus Jucken und tastbare Knoten eher für Hämorrhoiden. Selbst zuordnen soll man das nicht. Blut vom After kann auch von einer Analfistel, einer sexuell übertragbaren Infektion, einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder, seltener, von Polypen und Darmkrebs stammen.

Folgende Punkte helfen der Praxis, die Richtung zu finden, ersetzen aber keine Untersuchung.

• Ein stechender, stundenlanger Schmerz genau zum Stuhl spricht eher für einen Riss als für schmerzlose innere Hämorrhoiden.
• Ein weicher, vorwölbender Knoten außen spricht eher für eine Hämorrhoide als für die flache Wächterfalte einer Fissur.
• Mehrere Risse, seitliche Lage oder eitriger Ausfluss sollen an Fistel, Crohn oder Infekt denken lassen, nicht an eine einfache Fissur.
• Dunkler, mit dem Stuhl vermischter Blutanteil oder Teerstuhl gehört nicht zum Bild einer frischen Analfissur.

Mayo Clinic warnt ausdrücklich davor, Rektalblutung automatisch Hämorrhoiden zuzuschreiben, schon gar nicht bei geänderter Stuhlform oder -farbe. Genau diese Fehlannahme verzögert die Abklärung von Polypen und Karzinomen.

Wann muss ich zur Ärztin oder zum Arzt?

Schmerz beim Stuhlgang oder hellrotes Blut am Papier sind für die Mayo Clinic bereits ein Grund, die Praxis aufzusuchen. NHS setzt eine konkrete Haushaltsschwelle. Werden die Beschwerden schlimmer oder bessern sie sich nach sieben Tagen Selbstbehandlung nicht, soll die Hausarztpraxis die Stelle ansehen. Bei Kindern mit Blut im Stuhl gilt derselbe Rat ohne Wartezeit.

Blut vom After ist selten ein Notfall, kann aber eines sein. NHS (12. April 2023) trennt drei Stufen. Die Hausarztpraxis ist zuständig bei Blut über drei Wochen, bei weicherem, dünnerem oder längerem Stuhl über drei Wochen, bei starkem Afterschmerz, bei Bauchschmerz oder -knoten, bei unerklärter Müdigkeit und bei Gewichtsabnahme ohne Diät. Dringender (111 oder kurzfristiger Termin) sind schwarzer oder dunkelroter Stuhl und blutiger Durchfall. Die Notaufnahme oder der Rettungsdienst sind zuständig, wenn die Blutung nicht steht, die Schüssel sich rot färbt oder große Gerinnsel abgehen.

Angst vor der Untersuchung hält viele ab. Die Praxis weiß das. NHS und Cleveland Clinic beschreiben denselben Ablauf mit Fragen zuerst und danach vorsichtigem Spreizen der Gesäßhälften. Tut das schon zu weh, muss kein Finger in den Kanal. Der Blick von außen reicht oft für die Verdachtsdiagnose.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose ist eine Blickdiagnose. Merck Manual und StatPearls sind sich einig. Reicht die Inspektion und liegt der Riss in der Mittellinie, braucht es keine Spiegelung. Der Finger oder ein Anoskop würden den Krampf verstärken und den Schmerz unnötig steigern. StatPearls rät, digitale Untersuchung und Instrumente in der ersten Vorstellung möglichst zu vermeiden.

NHS überweist zur Untersuchung in Narkose, wenn unklar bleibt, ob wirklich eine Fissur vorliegt, wenn etwas Ernsteres im Raum steht oder wenn allein das Spreizen schon Krämpfe auslöst. MedlinePlus nennt Anoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie und selten eine Biopsie als Ergänzung, sobald Lage, Zahl oder Heilungsverlauf untypisch sind. Menschen mit Crohn können trotzdem eine „typische“ Mittellinienfissur haben; die Lage allein schließt die Grunderkrankung nicht aus.

Verwechselt wird die Fissur vor allem mit Hämorrhoiden, perianalen Abszessen, Fisteln, syphilitischen Primäraffekten und dem solitären Rektumulkus, das mehrere Zentimeter oberhalb der Afteröffnung sitzt. StatPearls nennt diese Differenzialliste ausdrücklich. Ein Abszess macht oft pochenden Dauerschmerz und Fieber, eine Fistel nässt oder eitert. Solche Zeichen gehören nicht in die Selbstbehandlung mit Stuhlweichmacher.

Was hilft zu Hause und wie beugt man einem neuen Riss vor?

Weicher, geformter Stuhl ohne Pressen ist die eigentliche Therapie der akuten Fissur. ASCRS und AAFP (2024) fassen zusammen, dass Sitzbäder plus Quellstoffe wie Flohsamen bei etwa der Hälfte der akuten Fissuren (unter sechs Wochen) die Wunde schließen. Je kürzer die Beschwerden bestehen, desto höher die Heilungsrate. In einer von der Leitlinie zitierten Beobachtung heilten alle Risse, die kürzer als einen Monat bestanden, konservativ; nach mehr als sechs Monaten nur noch ein Drittel.

Der NHS hat das Ballaststoffziel für Erwachsene auf 30 Gramm am Tag angehoben (Seite vom 2. März 2026). Ältere Ratgeber nannten oft 18 Gramm; das gilt nicht mehr. Die meisten Erwachsenen liegen laut NHS bei etwa 20 Gramm. Der Anstieg soll schrittweise erfolgen, sonst drohen Blähungen und Krämpfe. Kinder brauchen weniger, rund 15 Gramm im Kindergartenalter, 20 Gramm in der Grundschule und 25 Gramm in der Pubertät.

• Trinken Sie über den Tag verteilt Wasser, damit Quellstoffe im Darm aufquellen können und der Stuhl nicht trocken bleibt.
• Essen Sie Vollkorn, Hülsenfrüchte, Obst und Gemüse, statt ein einziges Kleiepulver in großen Mengen nachzulegen.
• Gehen Sie zur Toilette, sobald der Drang kommt; Warten macht den Stuhl härter und den nächsten Riss wahrscheinlicher.
• Sitzen Sie nach dem Stuhl zehn bis fünfzehn Minuten in warmem, nicht heißem Wasser, das nur Hüfte und Gesäß bedeckt, zwei- bis dreimal täglich.
• Wischen Sie weich oder duschen Sie den After; parfümiertes, raues Papier reizt den Rand der Wunde zusätzlich.

MedlinePlus und Merck nennen Zinkoxid, Vaseline, milde Glycerinzäpfchen und lokal betäubende Cremes (etwa Lidocain oder Benzocain) als Schutz und kurzzeitige Schmerzlinderung. NHS erlaubt Paracetamol oder Ibuprofen gegen den Nachschmerz, sofern keine Gegenanzeige besteht. Kortisonhaltige Hämorrhoidensalben sind keine Heilung des Risses; StatPearls und ASCRS sehen topische Steroide nicht als Standard der Fissurtherapie.

Nach der Abheilung senkt weitergeführte Ballaststoffzufuhr das Rückfallrisiko. ASCRS zitiert eine plazebokontrollierte Studie geheilter akuter Fissuren mit 16 Prozent Rezidiven unter Erhaltungsfaser und 60 Prozent unter Plazebo. Bewegung und der Verzicht auf langes Pressen auf der Toilette gehören dazu. Cleveland Clinic rät, die Füße auf einem Hocker abzustellen, damit die Hüfte eher in Hockstellung kommt und weniger gepresst werden muss.

Welche Salben und Spritzen entspannen den Schließmuskel?

Reichen Stuhlregulierung und Sitzbad nicht, zielen verschriebene Mittel darauf, den inneren Schließmuskel vorübergehend zu lockern und die Durchblutung der Wunde zu heben. Die ASCRS-Aktualisierung 2023 hat hier den Akzent verschoben. Calciumkanalblocker lokal dürfen als Erstlinie stehen, weil sie ähnlich oft heilen wie Nitrate, aber seltener Kopfschmerz machen. Ältere Abstufungen setzten Nitrate oft automatisch an die erste Stelle.

Nitroglycerin oder Glyceroltrinitrat als Aftersalbe heilte in der Cochrane-Auswertung (Aktualisierung 2022, 75 randomisierte Studien, 5031 Teilnehmende) 48,9 Prozent der Fissuren, Plazebo 35,5 Prozent. Späte Rückfälle lagen bei den zunächst Geheilten um 50 Prozent. ASCRS nennt für chronische Fissuren rund 50 Prozent Heilung unter Nitrat und Kopfschmerz bei mindestens 30 Prozent; bis zu einem Fünftel bricht deswegen ab. Höhere Konzentrationen steigerten in einer zitierten Studie den schweren Kopfschmerz, nicht aber die Heilung.

In den USA ist 0,4-prozentige Nitroglycerin-Salbe (Rectiv) laut DailyMed (Juli 2024) für mäßigen bis starken Schmerz der chronischen Fissur zugelassen. Die Dosis dort beträgt etwa 2,5 Zentimeter Salbe (375 Milligramm Salbe, 1,5 Milligramm Nitroglycerin) alle zwölf Stunden, höchstens drei Wochen, nur in den Afterkanal, nicht in den Mund, das Auge oder die Scheide. Gemeinsame Nutzung mit Phosphodiesterase-5-Hemmern wie Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil ist kontraindiziert, weil der Blutdruck gefährlich fallen kann. NHS nennt für die britische Creme eine Anwendungsdauer von bis zu acht Wochen. Konzentration, Marke und Dauer gehören in die Hand der verordnenden Praxis, nicht in die Hausapotheke.

Lokal angewandtes Diltiazem 2 Prozent oder Nifedipin 0,2 Prozent (Merck Manual) entspannen denselben Muskel. ASCRS stuft sie 2023 als ebenso wirksam wie Nitrate mit besserem Nebenwirkungsprofil ein. StatPearls bevorzugt Nifedipin oft wegen höherer Heilraten und weniger Kreislaufreaktion. Schlucken dieser Blutdruckmittel ist weniger günstig, weil mehr systemische Effekte auftreten und der Nutzen unsicherer bleibt.

Botulinumtoxin in den inneren Schließmuskel wirkt wie eine vorübergehende chemische Sphinkterotomie, oft für etwa drei Monate. ASCRS sieht vergleichbare Heilung zur Salbe als Erstlinie und einen bescheidenen Zusatzgewinn, wenn die Salbe versagt hat. AAFP nennt bei etwa 5 Prozent eine vorübergehende Stuhlhalteschwäche. Die Dosisprotokolle schwanken; niedrigere Dosen scheinen in Metaanalysen nicht schlechter zu heilen. Keine medikamentöse Therapie kommt laut Cochrane an die Heilraten der Operation heran. Dafür erzeugen die Arzneimittel in den ausgewerteten Studien keine dauerhafte Inkontinenz.

Wann kommt eine Operation infrage?

Die laterale interne Sphinkterotomie (LIS) bleibt laut ASCRS 2023 das wirksamste Verfahren bei ausgewählten Erwachsenen mit chronischer Fissur und ohne vorbestehende Inkontinenz. Heilungsraten liegen bei 88 bis 100 Prozent, Inkontinenzraten in Nachbeobachtungen bis sechs Jahre bei 8 bis 30 Prozent, oft als Luft oder leichtes Nachschmieren. Cleveland Clinic nennt rund 90 Prozent Erfolg, wenn Medikamente den Kreis nicht durchbrechen.

Neu gegenüber älteren Empfehlungen ist die starke Bewertung der maßgeschneiderten Schnittlänge. Wird der innere Schließmuskel nur bis zur Spitze der Fissur geteilt statt bis zur Linea dentata, heilt der Riss in randomisierten Vergleichen ähnlich oft (95 bis 100 Prozent), die Inkontinenz fällt geringer aus. Offene und geschlossene Technik sind gleichwertig. Unkontrollierte manuelle Dehnung schneidet schlechter ab und erhöht das Inkontinenzrisiko; ASCRS rät davon ab.

Nicht jede chronische Fissur gehört zuerst auf den Operationstisch. Die Leitlinie erlaubt LIS aber bei ausgewählten Patientinnen und Patienten auch ohne vorherige Salbenversuche, vor allem wenn die Beschwerden länger als ein Jahr bestehen und die Compliance mit wochenlanger Creme gering wäre. Ausgeschlossen als Erstlinie bleiben Menschen mit vorbestehender Inkontinenz, Geburtstrauma am Sphinkter, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, früheren Afteroperationen oder nachgewiesener Sphinkterverletzung.

Wer ein hohes Inkontinenzrisiko hat, kann statt der Muskeldurchtrennung einen Hautlappen (anokutaner Verschiebelappen) erhalten. ASCRS stuft das schwächer ein, nennt aber Heilungsraten von 81 bis 100 Prozent und geringe Raten leichter Inkontinenz. StatPearls beschreibt nach LIS oft vorübergehende Schwäche, die nach fünf Jahren bei unter 10 Prozent bleibt; grober Stuhlverlust liegt unter 1 Prozent. Rezidive nach gelungener LIS liegen in der Größenordnung von etwa 5 Prozent.

Fazit

Der Riss am After ist klein, der Schmerz oft unverhältnismäßig groß, weil der innere Schließmuskel die Wunde auf Zug hält und die hintere Mittellinie schlecht durchblutet ist. Weicher Stuhl, 30 Gramm Ballaststoffe am Tag, Flüssigkeit und warme Sitzbäder können eine frische Fissur schließen. Nach sieben Tagen ohne Besserung oder bei jedem unklaren Blut gehört die Stelle in die Praxis, nicht in eine wochenlange Selbstdiagnose als „Hämorrhoiden“.

Seit der ASCRS-Leitlinie 2023 stehen lokale Calciumblocker gleichberechtigt neben Nitraten, Botulinumtoxin bleibt eine reversible Brücke, und die Operation teilt den Muskel möglichst nur so weit wie die Fissur lang ist. Heilung ist wahrscheinlich, Garantien gibt es nicht, und Inkontinenz bleibt das ernstzunehmende Restrisiko jedes Schnitts. Atypische, seitliche oder nicht heilende Risse brauchen die Suche nach Crohn, Infekt oder Tumor, bevor jemand den Schließmuskel durchtrennt.

Wer morgen etwas tun will, fängt bei der Toilette an. Den Drang nicht unterdrücken, nicht pressen, nach dem Stuhl warm sitzen und den Ballaststoffanteil über Tage steigern. Die Salbe oder die Überweisung zur Proktologie kommt dazu, sobald der Kalender oder das Blutbild der NHS-Schwellen das verlangt.

Quellen

1. Mayo Clinic: Anal fissure – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 31. Dezember 2024.
2. Cleveland Clinic: Anal Fissure: What It Is, Symptoms, Causes and Treatment. Cleveland Clinic, 25. April 2023.
3. MedlinePlus: Anal fissure – MedlinePlus Medical Encyclopedia. MedlinePlus, 11. April 2026.
4. National Health Service: Anal fissure – NHS. National Health Service, 26. Juni 2025.
5. Ansari P: Anal Fissure (Fissure in Ano; Anal Ulcer). Merck Manual Professional Edition, Januar 2025.
6. Nelson RL, Thomas K et al.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022.
7. Davids JS, Hawkins AT et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Diseases of the Colon and Rectum, 1. Februar 2023.
8. Arnold MJ: Management of Anal Fissures: Guidelines From the American Society of Colon and Rectal Surgeons. American Family Physician, Februar 2024.
9. Gerbasi L, Ashurst JV: Anal Fissures – StatPearls. StatPearls, 15. September 2025.
10. Allergan Inc.: RECTIV- nitroglycerin ointment. DailyMed, U.S. National Library of Medicine, Juli 2024.
11. National Health Service: Bleeding from the bottom (rectal bleeding). National Health Service, 12. April 2023.
12. National Health Service: How to get more fibre into your diet. National Health Service, 2. März 2026.