Bakterielle Vaginose: Symptome und Behandlung

Bakterielle Vaginose entsteht, wenn schützende Laktobazillen in der Scheide zurückgehen und anaerobe Bakterien überhandnehmen. Sie ist weltweit die häufigste Ursache für veränderten Scheidenausfluss im gebärfähigen Alter und bleibt bei einem großen Teil der Betroffenen ohne Beschwerden.

Die CDC-Patienteninformation vom 11. Dezember 2023 nennt sie die häufigste vaginale Störung zwischen 15 und 44 Jahren. Typisch sind dünner, grauweißer Ausfluss und ein fischiger Geruch, der nach dem Geschlechtsverkehr stärker werden kann. Antibiotika können die Symptome oft in wenigen Tagen dämpfen; Rückfälle innerhalb von Monaten sind häufig. Mittel gegen Soor gehören nicht in die Hausapotheke dieser Diagnose, weil sie das Bild verwischen und die Beschwerden verstärken können.

Was ist bakterielle Vaginose?

Bakterielle Vaginose ist eine Dysbiose der Scheidenflora, kein klassischer Befall durch einen einzigen fremden Erreger. Die STI-Leitlinie der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (Stand 22. Juli 2021) beschreibt den Wechsel. Wasserstoffperoxid und Milchsäure bildende Laktobazillen weichen hohen Keimzahlen von Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, Atopobium vaginae und weiteren Anaerobiern; auf den Scheidenzellen kann sich ein gemischter Biofilm ablagern.

Früher sprach man von Gardnerella-Vaginitis, als wäre ein Bakterium allein verantwortlich. StatPearls (Aktualisierung 7. November 2025) korrigiert das Bild. Gardnerella gehört bei bis zu der Hälfte symptomfreier Frauen zur normalen Flora. Der Name Vaginose unterstreicht, dass mehrere ohnehin vorhandene Anaerobier gemeinsam wachsen, sobald die Laktobazillen-Dominanz bricht. Der pH-Wert der Scheide steigt dann oft über 4,5, und flüchtige Amine erzeugen den fischigen Geruch.

In den Vereinigten Staaten liegt die Häufigkeit bei etwa 30 Prozent, schreibt dieselbe Übersicht; weltweit schwanken Schätzungen zwischen 5 und 70 Prozent je nach Region und Untersuchungsgruppe. Die Cleveland Clinic (6. Februar 2023) nennt rund 35 Prozent der Menschen mit Vagina im Lebensverlauf. Eine repräsentative US-Erhebung, auf die sich die CDC-Leitlinie stützt, fand die Mehrheit der Betroffenen ohne Symptome. Rund 30 Prozent der Episoden klingen nach StatPearls ohne Therapie ab. Das entbindet nicht von der Abklärung, sobald Ausfluss, Geruch oder Brennen auftreten, weil sich andere Infektionen ähnlich anfühlen.

Welche Symptome sind typisch?

Viele Betroffene merken nichts; wenn Zeichen kommen, stehen dünner weißgrauer Ausfluss und ein fischiger Geruch im Vordergrund. Die CDC listet zusätzlich Schmerz, Jucken oder Brennen in der Scheide, Brennen beim Wasserlassen und Jucken außen an den Schamlippen. Der Geruch wird oft nach dem Sex stärker, weil Samen den pH-Wert anhebt.

Das Merck Manual (Vollrevision Juli 2026) beschreibt den Ausfluss als homogen, dünn, weißgrau oder grünlich; er überzieht die Scheidenwände gleichmäßig und riecht unangenehm. Leichte Rötung oder Schwellung der Vulva kann vorkommen, bleibt aber oft gering. Heftiger Juckreiz mit krümeligem, weißem Ausfluss spricht eher für Soor als für diese Dysbiose. Fieber, starker Unterbauchschmerz oder Blutungen gehören nicht zum Alltagsbild und sollten andere Diagnosen ins Spiel bringen.

Wie häufig die stumme Form ist, hängt von der Quelle ab. Die Cleveland Clinic schreibt, bis zu 84 Prozent hätten keine Beschwerden. Die CDC-Patienteninformation formuliert zurückhaltender und schreibt, viele Menschen bleiben symptomfrei. Beides trifft denselben Punkt. Fehlender Geruch schließt die Diagnose nicht aus, und ein Test ohne Anlass bei Gesunden ist trotzdem nicht Standard. Wer Ausfluss neu, anders oder unangenehm wahrnimmt, braucht eine Untersuchung, keine App-Selbstdiagnose.

Woran unterscheidet sie sich von Soor und Trichomoniasis?

Soor, bakterielle Vaginose und Trichomoniasis können alle Ausfluss erzeugen, brauchen aber verschiedene Mittel. MedlinePlus (Thema Vaginitis) stellt Soor als dicklichen, oft geruchlosen, quarkähnlichen Ausfluss mit Jucken und Rötung dar. Bei der bakteriellen Form überwiegt der dünne, fischig riechende Belag. Trichomoniasis ist eine parasitäre, sexuell übertragbare Infektion; der Ausfluss kann grau-grün sein, begleitet von Brennen und Schmerzen.

Die Cleveland Clinic betont einen praktischen Unterschied. Gegen Soor gibt es rezeptfreie Präparate, gegen bakterielle Vaginose nicht. Ein falsch eingesetztes Antimykotikum kann die Beschwerden verstärken, schreibt MedlinePlus im Labortest-Eintrag. Deshalb rät die Mayo Clinic (10. Juni 2023), eine vermutete Hefepilzinfektion ärztlich prüfen zu lassen, wenn die Selbstbehandlung nicht anschlägt oder der Ausfluss diesmal anders wirkt.

Mischbilder kommen vor. Weiße Blutkörperchen im Nativpräparat können laut Merck auf eine begleitende Trichomoniasis oder eine Gebärmutterhalsentzündung hinweisen. Dann braucht es zusätzliche Tests auf Chlamydien und Gonorrhö. Die CDC verlangt bei festgestellter bakterieller Vaginose ohnehin eine Untersuchung auf HIV und andere sexuell übertragbare Infektionen, weil die Dysbiose die Anfälligkeit erhöht.

Wie entsteht das Ungleichgewicht?

Warum die Flora kippt, ist nicht vollständig geklärt. Die CDC hält fest, dass Sexualkontakt häufig beteiligt ist, der genaue Weg aber unbekannt bleibt. StatPearls beschreibt ein Modell, in dem Gardnerella zuerst an den Scheidenzellen haftet, einen Biofilm bildet und so anderen Anaerobiern Platz schafft. Vaginolysin, ein Toxin von Gardnerella, kann Wirtszellen schädigen und die Abwehr vor Ort schwächen.

Laktobazillen halten den pH niedrig. Sinkt ihre Zahl, wird das Milieu weniger sauer, und opportunistische Keime wachsen. Spülungen (Vaginalduschen) spülen schützende Bakterien aus. Samen, Gleitmittel und Intimdeodorants können denselben pH-Hebel bewegen. Die CDC-Leitlinie nennt außerdem die Menstruation als Zeitfenster, in dem die Prävalenz steigt. Hormonelle Verhütung erhöht das Risiko nach denselben Daten nicht und könnte sogar schützen.

Ob die Störung eine sexuell übertragbare Infektion ist, beantworten die Quellen 2025/2026 nicht mehr einheitlich. Die CDC-Patienteninformation führt sie nicht als klassische STI und schreibt, Partnerbehandlung habe in älteren Studien den Verlauf der Frau nicht verändert. Das Merck Manual wertet sie nach epidemiologischen und mikrobiologischen Befunden inzwischen als sexuell übertragbar. BV-assoziierte Bakterien sitzen in Harnröhre und Vorhauttasche des Mannes, und das Penis-Mikrobiom kann das Risiko der Partnerin vorhersagen. Die ACOG-Mitteilung vom Oktober 2025 bleibt begrifflich vorsichtig und spricht weiter von einem Ungleichgewicht der normalen Flora, nicht von einer Infektion durch einen körperfremden Erreger. Für die Leserin zählt der praktische Kern. Sex kann die Flora verschieben, und unbehandelte Partner können Rückfälle begünstigen.

Wer hat ein erhöhtes Risiko?

Jede Frau im gebärfähigen Alter kann erkranken; einige Konstellationen häufen die Episoden. Die CDC-Leitlinie nennt mehrere männliche Partner, weibliche Partnerinnen, neue Partnerschaften, fehlenden Kondomgebrauch, Vaginalduschen und eine durchgemachte Infektion mit Herpes-simplex-Virus Typ 2. Kupferhaltige Spiralen gehen mit höherer Häufigkeit einher. Männliche Beschneidung senkt nach denselben Daten das Risiko der Partnerin.

StatPearls ergänzt Rauchen, häufiges Baden, rezeptfreie Intimprodukte, Stress und frühen ersten Geschlechtsverkehr. Weibliche Partnerinnen haben eine hohe Übereinstimmung der Befunde; eine Partnerin mit Vagina erhöht das Risiko in einer dort zitierten Auswertung um etwa 60 Prozent. Frauen, die nie sexuell aktiv waren, sind selten betroffen, schließt die CDC eine Erstmanifestation ohne Sexualkontakt aber nicht völlig aus.

Toilettenbrillen, Bettwäsche und Schwimmbecken übertragen die Störung nicht, schreibt die CDC-Patienteninformation. Das entlastet Alltagsängste, ändert aber nichts an den steuerbaren Faktoren. Wer spült, parfümierte Intimseifen nutzt oder Kondome weglässt, verschiebt das Milieu in eine Richtung, in der Anaerobier leichter wachsen.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose stützt sich auf Untersuchung und Abstrich, nicht auf den Geruch allein. Klinisch gelten die Amsel-Kriterien. Dazu zählen homogener, dünner, milchiger Ausfluss, der die Wände überzieht; Schlüsselzellen (Epithelzellen, an denen Bakterien haften) unter dem Mikroskop; pH des Scheidenfluids über 4,5; fischiger Geruch vor oder nach Zugabe von 10-prozentiger Kalilauge. Mindestens drei der vier Zeichen müssen zutreffen. Gegen den Nugent-Score, den Laborstandard am Gram-Präparat, liegt die Empfindlichkeit der Amsel-Kriterien nach CDC zwischen 37 und 70 Prozent, die Spezifität zwischen 94 und 99 Prozent.

Der Nugent-Score bewertet Laktobazillen, Gardnerella-ähnliche Stäbchen und Mobiluncus von 0 bis 10. Werte 0 bis 3 gelten als laktobazillenreich, 4 bis 6 als Zwischenflora, 7 bis 10 als bakterielle Vaginose. In der Praxis ist das Verfahren zeitaufwendig; StatPearls sieht es vor allem in Studien. Molekulare Tests (Nukleinsäureamplifikation) erkennen typische BV-Keime und bestimmte Laktobazillen mit hoher Treffsicherheit. Die CDC beschränkt sie auf symptomatische Frauen, weil die Genauigkeit bei Beschwerdefreien schlecht definiert ist. Eine Kultur auf Gardnerella allein taugt nicht, ein Pap-Abstrich ebenfalls nicht.

Vierundzwanzig Stunden vor dem Termin sollten Tampons, Spülungen, Cremes und vaginaler Sex pausieren, raten Mayo Clinic und MedlinePlus. Blutungen der Periode können den Ausfluss verdecken. Ein alleiniger pH-Streifen aus der Drogerie reicht nicht. Ein Wert über 4,5 macht die Diagnose wahrscheinlicher, ein normaler Wert schließt sie nicht aus. Bei Fieber, Unterbauchschmerz oder neuem Partner gehören Tests auf andere sexuell übertragbare Infektionen dazu.

Welche Behandlung ist Standard?

Behandelt wird, wer Symptome hat; symptomfreie Besiedlung braucht nach CDC und StatPearls in der Regel keine Antibiotika. Ziel der Therapie bei Nichtschwangeren ist die Linderung. Zusätzlich kann die Behandlung das Risiko senken, sich Chlamydien, Gonokokken, Trichomonaden, Mycoplasma genitalium, HIV, HPV oder HSV-2 zuzuziehen. Ob Tablette oder Gel besser heilt, ist in direkten Vergleichen nicht entschieden; die Wahl richtet sich nach Verträglichkeit, anderen Medikamenten und der Wahrscheinlichkeit, den Kurs durchzuhalten.

Die CDC nahm 2021 Secnidazol als Alternative auf, weil die Einmaldosis bequem ist, Langzeitdaten und Kosten aber hinter den klassischen Schemata zurückbleiben. Clindamycin-Ovula 100 mg über drei Nächte und orales Clindamycin 300 mg zweimal täglich über sieben Tage stehen ebenfalls als Reserve. Während der Therapie sollen Sex pausieren oder Kondome zuverlässig genutzt werden. Spülungen helfen weder gegen Symptome noch gegen Rückfall.

Alkohol und Metronidazol werden in Beipackzetteln oft streng getrennt. Die CDC-Leitlinie 2021 wertete die Daten neu. Überzeugende Belege für eine Disulfiram-ähnliche Reaktion fehlen; Verzicht sei deshalb nicht nötig. Die Mayo Clinic rät 2023 weiter, während der Einnahme und mindestens einen Tag danach keinen Alkohol zu trinken, bei Tinidazol drei Tage. Wer unsicher ist, folgt der Packungsbeilage und der verschreibenden Praxis, nicht einem Forenkommentar. Clindamycin-Creme und -Ovula können Latexkondome und Diaphragmen schwächen; nach Ovula gelten 72 Stunden Pause.

Kontrollabstriche nach Abklingen sind unnötig. Bleiben die Beschwerden oder kommen sie zurück, gehört ein neuer Termin dazu, nicht eine eigenmächtige Wiederholung der Hauspackung.

Warum kommt die BV so oft zurück?

Weil Antibiotika Anaerobier dämpfen, den Laktobazillen-Schild aber selten dauerhaft wiederherstellen. Die Mayo Clinic nennt Rückfälle innerhalb von drei bis zwölf Monaten häufig. Die ACOG-Mitteilung vom Oktober 2025 beziffert Rezidive auf bis zu 66 Prozent innerhalb eines Jahres nach der ersten Episode. StatPearls nennt in einzelnen Serien sogar höhere Raten über neun Monate; die Biofilme von Gardnerella können Metronidazol am Eindringen hindern.

Nach der ersten Wiederkehr akzeptiert die CDC dasselbe Schema oder den Wechsel auf ein anderes empfohlenes Präparat. Bei mehreren Episoden in kurzer Zeit kommen längerfristige Strategien in Betracht. Metronidazol-Gel 0,75 Prozent oder 750-mg-Zäpfchen zweimal wöchentlich über mehr als drei Monate ist eine Option. Ein von der CDC zitiertes Stufenschema kombiniert sieben Tage orales Nitroimidazol, danach 21 Tage Borsäure 600 mg vaginal und anschließend vier bis sechs Monate unterdrückendes Gel. Borsäure ist in den USA nicht für diese Indikation zugelassen; in der Schwangerschaft entfällt sie. Hochdosiertes Vitamin D senkte Rezidive in randomisierten Studien nicht.

Die größte Änderung gegenüber älteren Ratgebern betrifft den Partner. Ältere Studien und eine Cochrane-Auswertung von 2016 fanden keinen Nutzen der Partnerbehandlung. Die offene randomisierte StepUp-Studie von Vodstrcil und Kollegen im New England Journal of Medicine (6. März 2025) prüfte monogame Paare. Die Frau erhielt Standardtherapie, der Mann zusätzlich Metronidazol 400 mg oral plus 2-Prozent-Clindamycin-Creme auf die Penishaut, beides zweimal täglich über sieben Tage. Nach zwölf Wochen hatten 35 Prozent der Frauen in der Partnergruppe ein Rezidiv, 63 Prozent in der Kontrollgruppe. Das Sicherheitsgremium stoppte die Studie vorzeitig, weil die alleinige Behandlung der Frau unterlegen war. Nebenwirkungen bei Männern waren Übelkeit, Kopfschmerz und Metallgeschmack.

Darauf stützt die ACOG seit Oktober 2025 erstmals die Empfehlung, bei erwachsenen Patientinnen mit wiederkehrender, symptomatischer BV eine gleichzeitige Partnertherapie mit oralem plus lokalem Antibiotikum zu erwägen. Bei der ersten Episode und bei Partnerinnen mit Vagina soll die Entscheidung gemeinsam getroffen werden; belastbare Interventionsstudien für gleichgeschlechtliche Paare fehlen. Die CDC-Leitlinie von 2021 ist an dieser Stelle noch nicht nachgezogen. Merck (Juli 2026) hat den neuen Befund bereits aufgenommen.

Lactin-V, ein vaginales Präparat mit Lactobacillus crispatus CTV-05, senkte in der Phase-2b-Studie von Cohen und Kollegen (NEJM, 14. Mai 2020) das Rezidiv nach Metronidazol-Gel. Nach zwölf Wochen lag die Rate bei 30 Prozent gegen 45 Prozent unter Placebo. Die CDC erwähnt den Ansatz, das Mittel ist aber nicht zugelassen. Frei verkäufliche Joghurt- oder Kapselprobiotika haben in der Leitlinie keinen Rang als Ersatz oder Zusatz.

Schwangerschaft, STI-Risiko und Komplikationen

In der Schwangerschaft soll jede symptomatische bakterielle Vaginose behandelt werden, weil sie mit vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburt, intraamniotischer Infektion und Wochenbett-Endometritis verknüpft ist. Die CDC hält Metronidazol trotz Plazentagängigkeit für risikoarm; große Beobachtungsstudien fanden keine Fehlbildungen. Tinidazol, Secnidazol und einige Einmaldosis-Gele sollen Schwangere meiden. Orale und lokale Standardregime gelten als gleichwertig, was Heilung und Schwangerschaftsausgang angeht.

Routinemäßiges Suchen bei beschwerdefreien Schwangeren, um Frühgeburten zu verhindern, empfiehlt die CDC nicht. Studien bei Frauen mit und ohne frühere Frühgeburt ergaben gemischte oder negative Ergebnisse; ein großes multizentrisches Experiment bei niedrigem Risiko senkte ungünstige Ausgänge nicht. Das Merck Manual verweist auf die US-amerikanische Präventions-Taskforce von 2020, die das Screening Asymptomatischer ebenfalls nicht trägt. Die Cleveland Clinic formuliert strenger und rät Schwangeren zur Therapie auch ohne Symptome; das widerspricht der Leitlinienlage und sollte mit der betreuenden Praxis geklärt werden, nicht als Hausregel gelten.

Außerhalb der Schwangerschaft erhöht die Dysbiose das Risiko für HIV-Aufnahme und -Weitergabe, für Chlamydien, Gonorrhö, Trichomonaden, HPV und HSV-2 sowie für Infektionen nach Ausschabung oder Gebärmutterentfernung. Eine aufsteigende Entzündung (PID) kann Eileiter schädigen. StatPearls nennt Assoziationen mit tubarer Unfruchtbarkeit und schlechteren Implantationsraten nach künstlicher Befruchtung; ein direkter Ursachennachweis fehlt. Unbehandelte Beschwerden gehören deshalb nicht in die Kategorie „unangenehm, aber harmlos“, auch wenn die Episode selbst oft mild bleibt.

Wann zur Ärztin oder zum Arzt?

Neuer, anders riechender oder dünner Ausfluss mit Unwohlsein gehört in die Sprechstunde, nicht in die Drogerie-Ecke für Hefepilze. Die Mayo Clinic rät zum Termin, wenn der Ausfluss anders wirkt als bei früheren Episoden, wenn ein neuer oder wechselnder Partner dazukommt (dann können STI-Symptome die BV nachahmen) und wenn eine vermutete Soorbehandlung nicht anschlägt. MedlinePlus nennt fehlende Besserung, Unterbauchschmerz und Fieber als Anlass, erneut Kontakt aufzunehmen.

In der Schwangerschaft gilt jede typische Beschwerde als Grund zur Abklärung. Nach gynäkologischen Eingriffen oder bei bekanntem HIV-Status senkt eine behandelte Episode Risiken, die über den Geruch hinausgehen. Männer brauchen keine eigene BV-Diagnose, können aber BV-assoziierte Bakterien tragen; das Gespräch über eine Mitbehandlung bei Rückfällen gehört in die Praxis, nicht in die Selbstmedikation.

• Suchen Sie Hilfe, wenn dünner grauweißer Ausfluss und fischiger Geruch neu auftreten oder nach Sex stärker werden.
• Gehen Sie zeitnah zur Untersuchung, wenn Brennen, Jucken oder Schmerzen beim Wasserlassen dazukommen.
• Holen Sie ärztlichen Rat ein, sobald Fieber, Unterbauchschmerz oder Blutungen die Episode begleiten.
• Lassen Sie in der Schwangerschaft jeden verdächtigen Ausfluss prüfen, statt Hausmittel auszuprobieren.
• Vereinbaren Sie einen neuen Termin, wenn Beschwerden nach dem Antibiotikum bleiben oder innerhalb weniger Monate wiederkehren.

Vermeiden lassen sich nicht alle Episoden. Die CDC nennt als sinnvolle Schritte das Weglassen von Vaginalduschen, den korrekten Kondomgebrauch und weniger Partner. Die Mayo Clinic ergänzt unparfümierte Seife, nur Wasser an der Vulva und unbeduftete Binden. Baumwollunterwäsche und das Reinigen gemeinsamer Sexspielzeuge können Feuchtigkeit und Keimverschleppung mindern. Keines dieser Mittel ersetzt die Diagnose, wenn der Geruch bereits da ist.

Fazit

Bakterielle Vaginose ist ein häufiges Ungleichgewicht der Scheidenflora, kein Versagen der Intimhygiene. Dünner Ausfluss und fischiger Geruch rechtfertigen einen Abstrich nach Amsel oder einen molekularen Test, nicht die eigenmächtige Soorcreme. Die CDC-Standardtherapie mit Metronidazol oder Clindamycin kann Beschwerden rasch lindern, heilt die Neigung zum Kippen der Flora aber nicht dauerhaft.

Seit 2018 hat sich der Blick auf Partner und Schwangerschaft verschoben. Routinescreening beschwerdefreier Schwangerer zur Frühgeburtsvermeidung trägt die Leitlinie nicht mehr; symptomatische Schwangere sollen weiter behandelt werden. Die StepUp-Studie 2025 und die ACOG-Empfehlung vom Oktober 2025 öffnen bei Rückfällen die Tür zur Mitbehandlung des männlichen Partners, während die CDC-Fassung von 2021 das noch nicht nachzieht. Wer wiederkehrende Episoden hat, sollte genau das in der Sprechstunde ansprechen.

Für den nächsten Tag gilt, nicht zu spülen, den Kurs zu Ende zu nehmen und bei Fieber oder Unterbauchschmerz nicht zu warten. Kondome und unparfümierte Pflege senken das Risiko der nächsten Episode, ersetzen aber keine Diagnose, sobald der Geruch zurückkehrt.

Quellen

1. Centers for Disease Control and Prevention: Bacterial Vaginosis – STI Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, 22. Juli 2021.
2. Centers for Disease Control and Prevention: About Bacterial Vaginosis (BV). Centers for Disease Control and Prevention, 11. Dezember 2023.
3. Mayo Clinic Staff: Bacterial vaginosis – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 10. Juni 2023.
4. Mayo Clinic Staff: Bacterial vaginosis – Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, 10. Juni 2023.
5. Powell AM: Bacterial Vaginosis (BV). Merck Manual Professional Edition, Juli 2026.
6. Carlson K, Mikes BA, Garg M: Bacterial Vaginosis. StatPearls, 7. November 2025.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Recommends Concurrent Sexual Partner Treatment for Recurrent Bacterial Vaginosis for the First Time. American College of Obstetricians and Gynecologists, Oktober 2025.
8. Vodstrcil LA, Plummer EL et al.: Male-Partner Treatment to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine, 6. März 2025.
9. Cohen CR, Wierzbicki MR et al.: Randomized Trial of Lactin-V to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. New England Journal of Medicine, 14. Mai 2020.
10. MedlinePlus: Bacterial vaginosis – aftercare. MedlinePlus Medical Encyclopedia, 3. Juli 2025.
11. Cleveland Clinic: Bacterial Vaginosis (BV): Causes, Symptoms & Treatment. Cleveland Clinic, 6. Februar 2023.