Das Levator-Ani-Syndrom ist ein funktioneller anorektaler Schmerz. Nach den Kriterien von Rom IV von 2016 dauern die Episoden mindestens 30 Minuten, der Schmerz sitzt typischerweise als dumpfer Druck hoch im Mastdarm, und bei Zug am Musculus puborectalis entsteht ein reproduzierbarer Druckschmerz. Andere organische Ursachen müssen ausgeschlossen sein, bevor dieser Name gilt.
Die ältere Sammelbezeichnung chronische Proktalgie hat die Rom-Kommission 2016 gestrichen. Geblieben sind drei klarer getrennte Bilder: Levator-Ani-Syndrom, unspezifischer funktioneller Analschmerz ohne Druckschmerz am Puborectalis und die kurze Proctalgia fugax. Die amerikanische Gastroenterologie-Leitlinie der ACG von 2021 spricht für die Praxis weiter von chronischer Proktalgie ab 20 Minuten Episodendauer. Beide Systeme meinen denselben Patientenkreis, setzen die Zeitgrenze aber unterschiedlich. Das Syndrom selbst ist nach der Cleveland Clinic (Stand November 2024) nicht lebensbedrohlich, kann Alltag, Sitzen und Schlaf aber stark belasten.
Was das Levator-Ani-Syndrom ist
Das Levator-Ani-Syndrom gehört zu den Störungen der Darm-Hirn-Interaktion im Anorektum. Es beschreibt wiederkehrenden oder anhaltenden Mastdarmschmerz, der sich nicht durch Riss, Abszess, entzündliche Darmerkrankung oder eine andere sichtbare Läsion erklären lässt. Der Levator ani ist ein trichterförmiger Beckenbodenkomplex aus Puborectalis, Pubococcygeus und Iliococcygeus; er trägt Organe, steuert Stuhlentleerung und verschließt den After mit.
Rom IV verlangt vier Punkte zugleich, erfüllt in den letzten drei Monaten, mit Beginn mindestens sechs Monate vor der Diagnose. Dazu zählen chronischer oder wiederkehrender rektaler Schmerz oder ein ziehendes Gefühl, Episoden von 30 Minuten oder länger, Druckschmerz bei Zug am Puborectalis und der Ausschluss anderer Schmerzursachen. Fehlt nur der Tastbefund, heißt das Bild unspezifischer funktioneller Analschmerz. Diese Trennung ist keine Wortklauberei. In der randomisierten Studie von Chiarioni und Kollegen aus dem Jahr 2010 sprach praktisch nur die Gruppe mit Druckschmerz auf Biofeedback und elektrische Stimulation an.
Fragebogenerhebungen überschätzen die Häufigkeit, weil sie den Tastbefund nicht prüfen können. Die US-Householder-Umfrage von Drossman und Kollegen 1993 fand anorektale Schmerzen bei bis zu 11,6 Prozent der Erwachsenen. Das Rom-IV-Kapitel zitiert für Fragebogensymptome, die an ein Levator-Ani-Syndrom erinnern, rund 6,6 Prozent. Das sind langfristige Beobachtungen, keine aktuellen Inzidenzzahlen aus Deutschland. Viele Betroffene sehen mehrere Fachrichtungen, bevor jemand den Beckenboden gezielt tastet.
Welche Beschwerden sind typisch
Leitsymptom ist ein dumpfer Schmerz oder ein Druckgefühl hoch im Rektum, oft beschrieben, als sitze man auf einem Ball oder trage einen Ball im Mastdarm. Die Cleveland Clinic und die Übersicht von Knowles und Cohen im Cleveland Clinic Journal of Medicine (Juni 2022) nennen dasselbe Bild. Der Schmerz nimmt beim längeren Sitzen oft zu und lässt im Stehen oder Liegen nach. Er kann in Gesäß, Scheide oder Oberschenkel ausstrahlen.
Im Gegensatz zur Proctalgia fugax beginnt der Schmerz nach Knowles und Cohen selten nachts aus heiterem Himmel. Viele spüren ihn morgens und erleben, dass er im Tagesverlauf zunimmt. Plötzliche Verschärfungen sind möglich, ebenso ein Dauerton über Stunden. Manche wachen trotzdem auf, weil der Druck unerträglich wird. Der Schmerz hängt oft nicht am Stuhlgang; manche haben dennoch das Gefühl, Wind oder Stuhl würde entlasten.
Auslöser, die Kliniken berichten, sind langes Autofahren, Stress, Geschlechtsverkehr oder eine gewöhnliche Entleerung, nach der Betroffene den Stuhl zurückhalten, weil sie den Schmerz fürchten. Sex kann schmerzhaft sein. Verstopfung und das Gefühl unvollständiger Entleerung überlappen häufig mit einer dyssynergen Defäkation, also dem Unvermögen, den Beckenboden beim Pressen zu lockern. Das Merck Manual (Fachfassung, Januar 2025) betont, dass der Tastbefund oft unauffällig ist; wenn er auffällt, sitzt die Empfindlichkeit häufig links, ohne dass man den Seitenunterschied erklären könnte.
Proctalgia fugax oder Levator-Ani-Syndrom?
Die Dauer der Episode trennt die Diagnosen zuverlässiger als die Wortwahl „stechend“ oder „dumpf“. Rom IV setzt die Grenze bei 30 Minuten. Episoden von Sekunden bis höchstens 30 Minuten, lokalisiert im Rektum, ohne Schmerz in den Pausen und ohne Bindung an den Stuhlgang, erfüllen die Proctalgia fugax. Längere Episoden gehören zum Levator-Ani-Syndrom oder zum unspezifischen funktionellen Analschmerz, je nach Tastbefund.
Die ACG-Leitlinie 2021 bleibt bei der älteren 20-Minuten-Schwelle für chronische Proktalgie und nennt für die Proctalgia fugax Sekunden bis unter 20 Minuten. Simren, Palsson und Whitehead erklärten 2017, warum Rom IV die Grenze anhob. Einzelne Attacken der flüchtigen Form können bis 30 Minuten dauern; die frühere 20-Minuten-Linie schnitt diese Fälle falsch. Für Patientinnen und Patienten heißt das. Wer 25 Minuten stechenden Schmerz hat und dazwischen völlig frei ist, kann je nach Schema noch als fugax oder schon als chronisch gelten. Entscheidend bleibt der gesamte Verlauf plus die Untersuchung, nicht die Stoppuhr allein.
| Merkmal | Levator-Ani-Syndrom | Unspezifischer funktioneller Analschmerz | Proctalgia fugax |
|---|---|---|---|
| Episodendauer nach Rom IV | 30 Minuten oder länger | 30 Minuten oder länger | Sekunden bis höchstens 30 Minuten |
| Druckschmerz am Puborectalis | vorhanden | fehlt | Tastbefund meist unauffällig |
| Schmerz zwischen Attacken | oft dumpfer Rest oder Wiederkehr | ähnlich, ohne Druckschmerz | in den Pausen schmerzfrei |
| Typisches Gefühl | Druck, dumpfes Ziehen, „Ball im Rektum“ | gleiches Zeitschema ohne Tastzeichen | plötzlich, oft stechend, dann weg |
| Therapie mit bestem Beleg | Biofeedback, wenn der Muskel druckschmerzhaft ist | in der Chiarioni-Studie kein Nutzen der drei Verfahren | Aufklärung; ACG 2021 ohne medikamentöse Empfehlung |
Die Tabelle folgt Rao und Kollegen 2016, Simren 2017, der ACG-Leitlinie 2021 und Chiarioni 2010. Hämorrhoiden ohne Thrombose erklären nach Knowles und Cohen keinen starken Dauerschmerz; wer den Schmerz den „Hämorrhoiden“ zuschreibt, ohne eine Thrombose oder einen Riss zu sehen, verpasst oft genau dieses Syndrom.
Welche Ursachen gelten als plausibel
Eine einzelne Ursache ist nicht belegt. Die führende Arbeitshypothese der ACG 2021 ist eine anhaltende Überspannung von Puborectalis und Levator ani, die Nervenendigungen komprimiert und den Schmerz über periphere Sensibilisierung unterhält. Dafür spricht der Druckschmerz bei der Untersuchung und die Beobachtung, dass nur diese Patientinnen und Patienten in der Chiarioni-Studie von Entspannungsverfahren profitierten.
Dieselbe Studie zeigte eine physiologische Nähe zur dyssynergen Defäkation. Wer den Beckenboden beim simulierten Pressen nicht lockern konnte und einen wassergefüllten Ballon nicht ausstieß, sprach besonders gut auf Biofeedback an. Nach erfolgreichem Training sanken Drang- und Schmerzschwellen, die Entspannung klappte besser. Warum dasselbe Muster bei manchen vor allem Verstopfung und bei anderen vor allem Schmerz macht, ist offen. Stress und Angst werden häufig mitgedacht; harte Belege für eine psychische Ursache fehlen. Beratung fließt trotzdem oft in die Sitzungen ein, weil Schmerz und Anspannung sich gegenseitig verstärken.
Geburt, Becken- oder Wirbelsäulenoperationen tauchen in älteren Fallserien als Vorgeschichte auf. Das beweist keine Kausalität und darf nicht mit einer Levator-Abrissverletzung nach der Geburt verwechselt werden. Letztere ist ein struktureller Muskelschaden und ein anderes Krankheitsbild. Entzündung im kleinen Becken bleibt eine Vermutung ohne festes Korrelat. Das Merck Manual nennt gelegentlich lumbale oder prostatische Mitursachen und fordert, Tumoren und andere Beckenleiden auszuschließen. In den meisten Fällen bleibt die genaue Auslöserkette unbekannt.
Wie die Diagnose gestellt wird
Die Diagnose ist klinisch und eine Ausschlussdiagnose mit einem positiven Tastzeichen. Zuerst kommt eine gezielte Anamnese zur Episodendauer, zum Sitz des Schmerzes, zur Beziehung zum Stuhl und zu Warnzeichen. Dann folgt die Untersuchung des Afters und eine digital-rektale Austastung, bei der der Untersuchende den Puborectalis nach hinten zieht. Reproduziert dieser Zug den bekannten Schmerz, stützt das das Levator-Ani-Syndrom. Eine unauffällige Haut schließt das Syndrom nicht aus.
Die ACG empfiehlt Bildgebung oder Endoskopie, um strukturelle Ursachen auszuschließen, mit starker Empfehlung bei niedriger Evidenzqualität. Welche Methode nötig ist, richtet sich nach der Geschichte. Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber oder ein seitlicher Analfissur verdienen eine andere Abklärung als ein jahrelanger, immer gleicher Druckschmerz bei sonst gesunden Darmgewohnheiten. Bei Männern bleibt die Prostatitis eine wichtige Differenzialdiagnose, bei allen Geschlechtern die Kokzygodynie, bei der Bewegung des Steißbeins den Schmerz auslöst. Die Pudendusneuralgie folgt eigenen Kriterien (Nantes) und fühlt sich oft brennend, einseitig und mit Taubheit an.
Bei Druckschmerz am Levator rät die ACG weiterhin zu anorektaler Manometrie und Ballonexpulsionstest. Das Ziel ist nicht, das Syndrom „zu beweisen“, sondern jene zu finden, die eine dyssynerge Entleerung haben und deshalb von Biofeedback profitieren können. Die Leitlinie selbst stuft die Evidenz als niedrig ein und räumt ein, dass die Chiarioni-Arbeit von 2010 seither nicht unabhängig wiederholt wurde. Sie hält an der Empfehlung fest, weil Biofeedback kaum schadet und belastbare Alternativen fehlen. Blutbild, Stuhluntersuchung oder Schnittbild sind Werkzeuge gegen andere Diagnosen, keine Bestätigungstests für das Syndrom.
Wann zum Arzt, wann in die Notaufnahme
Wiederkehrender oder über 30 Minuten anhaltender Mastdarmschmerz gehört in die Sprechstunde, nicht in die Selbstzuschreibung „Hämorrhoiden“. Die Cleveland Clinic rät zur Kontrolle, wenn Beschwerden unter der Therapie zurückkehren oder zunehmen und wenn neu Blut aus dem After oder ein anderer Schmerzcharakter auftritt. Hausärztliche Untersuchung plus gezielte Überweisung zu Gastroenterologie, Koloproktologie oder Gynäkologie reicht in den meisten Fällen.
Sofortige Hilfe ist nötig, wenn Fieber, Schüttelfrost, eine schmerzhafte Schwellung neben dem After oder Eiteraustritt auf einen Abszess oder eine Fistel deuten. Starke Blutung, ein hartes, rasch wachsendes Afterpaket (thrombosierte Hämorrhoide) oder die Unfähigkeit, Stuhl bei heftigem Schmerz zu lassen, gehören in die Notaufnahme. Nächtlicher Schweiß, ungewollter Gewichtsverlust und eine plötzliche Änderung des Stuhlverhaltens werfen die Frage nach Entzündung oder Tumor auf und dürfen nicht wochenlang beobachtet werden.
Die AAFP erinnert 2020 daran, dass gutartige und bösartige Anorektalleiden dieselben Symptome tragen können. Eine Anoskopie in der Praxis klärt oft Riss, Thrombose oder Kondylome. Fehlt jedes lokale Korrelat, ist das kein Beweis für Einbildung, sondern der Moment, Rom-Kriterien und Beckenbodenbefund ernst zu nehmen. Parallel laufende Operationen „auf Verdacht“ ohne Befund nützen nach dem Merck Manual meist nichts und können den Beckenboden zusätzlich reizen.
Welche Therapien haben belastbare Belege
Biofeedback zur Beckenbodenentspannung ist das Verfahren mit dem klarsten Nutzen. In der Studie von Chiarioni und Kollegen erhielten 157 Patientinnen und Patienten neun Sitzungen plus psychologische Begleitung, randomisiert auf Biofeedback, elektrogalvanische Stimulation oder digitale Massage. Unter jenen mit Druckschmerz berichteten 87 Prozent über ausreichende Schmerzlinderung nach Biofeedback, 45 Prozent nach elektrischer Stimulation und 22 Prozent nach Massage. Schmerztage pro Monat sanken von 14,7 auf 3,3, 8,9 bzw. 13,3. Die Schmerzstärke auf einer Skala von 0 bis 10 fiel von 6,8 auf 1,8 nach Biofeedback. Der Gewinn hielt zwölf Monate. Ohne Druckschmerz half keines der drei Verfahren.
Die ACG-Leitlinie 2021 macht daraus eine starke Empfehlung für Biofeedback bei Levator-Syndrom und auffälliger Manometrie, trotz niedriger Evidenzgüte und fehlender Zweitstudie. Ist Biofeedback nicht erreichbar, schlägt sie einen Versuch mit galvanischer Stimulation vor, die in derselben Studie der Massage überlegen war. Für Botulinumtoxin und digitale Massage sieht sie keinen Beleg. Das widerspricht älteren Ratgebern, die Massage oder Spritzen als gleichwertig darstellten.
Knowles und Cohen beschreiben 2022 die Praxis, wenn spezialisiertes Biofeedback fehlt. Dann überweist man in eine Beckenbodenphysiotherapie, die auf Schmerz zielt: myofasziale Lösung, Dehnung, Haltung. Das ist das Gegenteil von Kraftprogrammen gegen Senkung oder Inkontinenz. Manche Zentren ergänzen Triggerpunktinjektionen mit Lokalanästhetikum. Botulinumtoxin in hoher Dosis (in Fallserien oft 200 Einheiten Onabotulinumtoxin A) wird trotz schwacher Daten weiter gespritzt, meist als Zusatz zur laufenden Therapie. Eine kleine plazebokontrollierte Studie von Rao und Kollegen 2009 mit 100 Einheiten fand keinen klaren Vorteil; nur sieben von zwölf Teilnehmenden beendeten den Versuch. Das Merck Manual hält den Nutzen von Muskelrelaxanzien und Massage in Narkose für unklar. Die Cleveland Clinic listet Methocarbamol, Diazepam und Cyclobenzaprin als mögliche Rezeptoptionen; das sind keine Leitlinien-Erstlinien und ohne die Dosierung der jeweiligen Fachinformation nicht selbst zu steuern.
Was zu Hause hilft und was eher schadet
Sitzbäder in warmem Wasser, ein mildes Schmerzmittel und das Erklären, dass der Befund in der Regel gutartig ist, sind die erste Schicht nach Merck und AAFP. Die AAFP nennt zusätzlich Ballaststoffe und rät, Biofeedback ins Auge zu fassen, wenn Bäder und Stuhlregulation nach ein bis zwei Monaten nicht greifen. Wind oder Stuhl können eine Attacke verkürzen; das rechtfertigt kein Pressen bis zum Riss.
Ein ringförmiges Sitzkissen entlastet manchen den Druck auf den After, ist aber nicht in Studien gegen Scheinkissen geprüft. Langes Sitzen, enge Hosen und stoßartiges Training, das den Beckenboden verkrampft, lassen sich oft reduzieren, ohne dass daraus eine Garantie folgt. Rezeptfreie Entzündungshemmer können Unwohlsein dämpfen; Magenschleimhaut, Niere und Gerinnung setzen Grenzen, die auf der Packung stehen, nicht in dieser Übersicht.
Kraftübungen nach Kegel, die den Beckenboden fest zusammenkneifen, sind für Senkung und Harnverlust gedacht. Beim Levator-Ani-Syndrom steht zu viel Tonus im Vordergrund. Knowles und Cohen betonen, dass Kräftigung das Bild verschlechtern kann, wenn sie als „irgendwelche Beckenbodengymnastik“ verordnet wird. Sinnvoll sind angeleitete Entspannung, Atmung und Dehnung durch eine auf Schmerz spezialisierte Therapie. Wer zu Hause mit einem Stab innere Triggerpunkte massiert, folgt Protokollen, die in den USA für andere Beckenleiden geprüft wurden; das ersetzt keine Diagnose und gehört nicht in Laienhände bei unklarem Tastbefund.
Wie der Verlauf aussieht
Eine ursächliche Heilung im Sinne eines einmaligen Eingriffs gibt es nicht. Das Syndrom kann über Jahre in Schüben verlaufen. Mit passender Therapie, vor allem wenn der Muskel druckschmerzhaft ist und die Entleerung beim Pressen nicht koordiniert abläuft, können Attacken seltener und schwächer werden. Die Chiarioni-Daten gelten für zwölf Monate Nachbeobachtung, nicht für ein lebenslanges Versprechen.
Ohne Druckschmerz ist die Lage nüchterner. Dieselbe Studie fand dort keinen Nutzen der drei geprüften Verfahren. Dann rücken Ausschluss seltener neuropathischer Bilder, Behandlung überlappender Schmerzerkrankungen und eine schmerzmedizinische Mitbetreuung in den Vordergrund. Knowles und Cohen raten, die Diagnose zuerst zu schärfen, bevor parallel mehrere Strategien laufen und einander widersprechen. Erwartungsmanagement gehört dazu. Manche bleiben trotz sauberer Diagnose belastet; das macht den Schmerz nicht weniger echt.
Alltagshilfen ersetzen keine Kontrolle, wenn neue Warnzeichen auftauchen. Blut, Fieber, Gewichtsverlust oder ein plötzlich anderer Schmerzcharakter setzen die funktionelle Diagnose außer Kraft, bis eine organische Ursache wieder ausgeschlossen ist. Wer bereits eine Therapie hat und trotzdem häufiger aufwacht oder nicht mehr sitzen kann, braucht eine erneute Untersuchung, keine höhere Dosis nach Gefühl.
Häufige Fragen
Ist das Levator-Ani-Syndrom gefährlich?
Nach der Cleveland Clinic ist das Syndrom selbst nicht lebensbedrohlich. Gefährlich wird die Lage, wenn hinter dem Schmerz ein Abszess, eine entzündliche Darmerkrankung oder ein Tumor steckt. Deshalb gehört jeder neue, anhaltende Mastdarmschmerz zuerst untersucht, bevor der Name Levator-Ani-Syndrom bleibt.
Wie lange muss ein Anfall dauern, damit die Diagnose gilt?
Rom IV verlangt Episoden von 30 Minuten oder länger, plus Druckschmerz am Puborectalis. Die ACG-Leitlinie 2021 spricht ab 20 Minuten von chronischer Proktalgie. Kurze, völlig abklingende Attacken ohne Dauerschmerz passen zur Proctalgia fugax. Die Stoppuhr allein ersetzt weder Tastbefund noch Ausschluss anderer Leiden.
Hilft Biofeedback wirklich besser als Strom oder Massage?
In der bisher größten randomisierten Studie mit 157 Teilnehmenden war Biofeedback der elektrischen Stimulation und der Massage überlegen, sofern der Levator druckschmerzhaft war. 87 Prozent berichteten dann über ausreichende Linderung, gegenüber 45 und 22 Prozent. Die ACG hält 2021 an Biofeedback als bevorzugter Option fest, obwohl keine zweite unabhängige Studie nachzog.
Soll ich Kegel-Übungen machen?
Nicht als Standard. Kräftigen erhöht den Tonus, den das Syndrom oft schon zu hoch hat. Sinnvoll sind angeleitete Entspannung, Dehnung und myofasziale Techniken. Kegel-Programme gegen Senkung können den Schmerz verstärken, wenn niemand den Beckenboden zuvor untersucht hat.
Wann muss ich in die Notaufnahme?
Bei Fieber mit Afterschmerz, Eiter, rasch wachsender schmerzhafter Schwellung, starker Blutung oder Unfähigkeit zur Stuhlentleerung bei heftigem Schmerz. Das sind Zeichen für Abszess, Thrombose oder andere Notfälle, nicht für ein funktionelles Syndrom. Zögern verlängert hier den Schaden.
Kann eine Botox-Spritze die Krämpfe lösen?
Die ACG sieht 2021 keinen Beleg für Botulinumtoxin beim Levator-Syndrom. Eine kleine plazebokontrollierte Studie fand keinen klaren Vorteil. Manche Kliniken spritzen es trotzdem, wenn Biofeedback und Physiotherapie nicht reichen; das bleibt ein individueller Heilversuch mit unsicherem Gewinn.
Fazit
Wer dumpfen Mastdarmdruck hat, der beim Sitzen wächst, oft länger als eine halbe Stunde bleibt und sich beim Tasten des Puborectalis wiederfindet, hat ein greifbares Krankheitsbild und kein „eingebildetes Afterweh“. Zuerst müssen Riss, Abszess, Entzündung, Thrombose, Prostata und Steißbein raus. Dann trennt die Episodendauer die kurze Proctalgia fugax vom längeren Levator-Schmerz, und der Tastbefund entscheidet, ob Biofeedback überhaupt eine Chance hat.
Für den nächsten Schritt gilt eine klare Reihenfolge. Warme Sitzbäder und weicher Stuhl sind der Anfang. Bleibt der Schmerz, ist eine auf Entspannung gerichtete Beckenbodentherapie mit Biofeedback die Option mit den besten Zahlen, nicht die kräftigende Gymnastik und nicht die Massage auf Verdacht. Strom kann aushelfen, wenn Biofeedback fehlt. Spritzen und Muskelrelaxanzien sind Reserve mit dünner Datenlage.
Blut, Fieber, Gewichtsverlust oder ein plötzlich anderer Schmerz kippen diese Planung. Dann zählt die erneute Untersuchung mehr als jede Hausmaßnahme. Sonst lohnt sich die Überweisung an eine Stelle, die Manometrie, Ballontest und Biofeedback tatsächlich anbietet, statt weitere Operationen ohne Befund.
Quellen
- Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G et al.: Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology, 25. März 2016.
- Simren M, Palsson OS, Whitehead WE: Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Current Gastroenterology Reports, April 2017.
- Wald A, Bharucha AE, Limketkai B et al.: ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. American Journal of Gastroenterology, 1. Oktober 2021.
- Chiarioni G, Nardo A, Vantini I et al.: Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology, April 2010.
- Knowles CH, Cohen RC: Chronic anal pain: A review of causes, diagnosis, and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 1. Juni 2022.
- Ansari P: Levator Syndrome. Merck Manual Professional Edition, Stand: Januar 2025.
- Cleveland Clinic: Levator Ani Syndrome: What It Is, Symptoms & Treatment. Cleveland Clinic, 22. November 2024.
- Cohee MW, Hurff A, Gazewood JD: Benign Anorectal Conditions: Evaluation and Management. American Family Physician, 1. Januar 2020.
- Gowda SN, Bordoni B: Anatomy, Abdomen and Pelvis: Levator Ani Muscle. StatPearls, 26. Oktober 2022.
- Drossman DA, Li Z, Andruzzi E et al.: U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Digestive Diseases and Sciences, September 1993.
